W opinii wielu osób w Polsce – także wśród polityków i decydentów – udzielanie pomocy osobom czynnie uzależnionym, które nie mają zamiaru porzucić nałogu wydaje się absurdalne. Jednak eksperci zajmujący się tym obszarem wiedzą, że takie myślenie jest szkodliwe.
W historii lecznictwa odwykowego wielokrotnie okazywało się, że część osób uzależnionych nigdy nie przejdzie na abstynencję – nie jest to ani ich celem, ani potrzebą. Inni nie byli zdolni do podjęcia z dnia na dzień takiego działania. Przez dziesiątki lat ta grupa była dyskryminowana i stygmatyzowana w imię moralizatorskiego myślenia, że uzależnienie jest kwestią „braku silnej woli”, a branie narkotyków to wyłącznie wybór.
Trochę historii
Dziś wiemy, że takie myślenie nie ma nic wspólnego z wiedzą naukową ani praktyką oraz powoduje realne szkody społeczne. Jednak dojście do tego punktu widzenia zajęło dziesiątki lat. A sama zmiana w podejściu do modelu lecznictwa odwykowego ukierunkowanego wyłącznie na abstynencję została wymuszona przez zmiany na rynku narkotykowym, trendy wśród użytkowników i nowe narkotyki.
Jeśli sięgnąć pamięcią wstecz, okaże się, że w Europie idea redukcji szkód zaczęła być po raz pierwszy realizowana na szeroką skalę w Holandii w latach 70. ubiegłego wieku. Wiązało się to z faktem, że w latach 60. ubiegłego wieku młodzież powszechnie zaczęła eksperymentować z nielegalnymi substancjami psychoaktywnymi. W roku 1972 na rynku holenderskim pojawiła się heroina – popyt na nią, i co za tym idzie, wzrastająca podaż, zaczęły rozprzestrzeniać się w ogromnym tempie. W drugiej połowie lat 70. XX wieku osoby używające heroiny lub handlujące nią można było spotkać w okolicach barów czy centrów handlowych, a zatem w przestrzeni publicznej. Chwilę później na świecie wybuchła epidemia HIV. Jedną z głównych dróg transmisji tego wirusa było używanie przez osoby przyjmujące heroinę tych samych igieł i strzykawek. Na tym przykładzie łatwo wyjaśnić, skąd pochodzi nazwa „redukcja szkód”. Otóż zajęcie się tą grupą użytkowników narkotyków, wyjście do niej choćby z ofertą przekazywania nieodpłatnie czystych igieł i strzykawek, realnie ograniczało szkody używania heroiny – ograniczało liczbę zakażeń wśród tych osób.
Eksperci o redukcji szkód
Doktor psychologii Andrew Tatarsky, prowadzący Harm Reduction Psychotherapy Certificate Program w nowojorskiej The New School for Social Research – współczesny autorytet w dziedzinie leczenia osób uzależnionych – stawia redukcję szkód jako równorzędną metodę obok innych, istniejących w lecznictwie uzależnień. Jak pisze: „Idee mają różne znaczenia w różnych momentach historii. Te, które kiedyś wydawały się szalone, niebezpieczne czy niezrozumiałe, w późniejszych czasach okazywały się na tyle prawdziwe, że społeczeństwo puszczało w niepamięć czasy, kiedy nie były stosowane. (…) W dziedzinie leczenia alkoholizmu i narkomanii było już wiele znakomitych idei, które stanowiły nowe paradygmaty zrozumienia problematyki uzależnień. Zastosowanie tych pomysłów w praktyce spowodowało rewolucyjne zmiany, znacząco poprawiając skuteczność terapii. (…) Redukcja szkód jest na polu terapii uzależnień najnowszym rozwiązaniem”.
Inny autorytet w tej dziedzinie, Alan Marlatt w swojej książce Harm Reduction (1998) nazwał redukcję szkód „paradygmatem współczucia”. Podejście harm reduction zakłada bowiem odejście od stygmatyzacji i stawiania barier, a w miejsce warunku abstynencji stawia wyjście do pacjenta, spotkanie z nim tam, gdzie aktualnie się on znajduje (meeting people where they are rather than where they should be).
Na te działania składają się:
- leczenie substytucyjne
Jest to metoda stosowana w Polsce od ponad 20 lat w wielu miastach. Wśród nich znajdują się m.in. Warszawa, Kraków, Wrocław, Olsztyn, Chorzów, Puławy i Zielona Góra. W Polsce działa 25 programów substytucyjnych, a leczenie dotyczy obecnie ok. 10 tys. osób uzależnionych od opioidów. Dostępność terapii pozostaje jednak mocno ograniczona.
Leczenie substytucyjne to farmakologiczna metoda leczenia osób uzależnionych od opioidów (heroiny, ale też leków z zawartością opioidów, np. oksykodon). Substancjami, które stają się substytutem narkotyku są najczęściej metadon i buprenorfina. Jak podaje Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom, leczenie substytucyjne uzależnienia od opiatów jest obecnie dostępne we wszystkich krajach członkowskich Unii Europejskiej, Stanach Zjednoczonych i Australii. Jako metoda terapii osób uzależnionych od opiatów, jest rekomendowane przez Komisję Europejską, Światową Organizację Zdrowia i wyspecjalizowane agendy ONZ (UNAIDS, UNODC).
Jednocześnie, jest to metoda dobrze zbadana i o udowodnionej skuteczności. Jak piszą badacze Justyna i Harald Klingemannowie, współcześnie podawanie substytutu narkotyku połączone z odpowiednim wsparciem psychospołecznym, jest jednym z głównych podejść w leczeniu uzależnienia od heroiny. Istnieje wiele badań wskazujących na związek pomiędzy korzystaniem z programów substytucyjnych a ograniczeniem zakażeń HIV wśród osób używających narkotyków w iniekcjach; leczenie substytucyjne pomagało także o 50 proc. zredukować ryzyko zakażenia HCV wśród osób używających narkotyków w iniekcjach.
- programy wymiany igieł i strzykawek
Głównym uzasadnieniem programów wymiany igieł i strzykawek jest zapobieganie infekcjom HIV oraz HCV związanym z używaniem niesterylnego sprzętu do iniekcji. Dystrybucja sterylnego sprzętu może odbywać się zarówno stacjonarnie, jak i za pomocą mobilnych punktów wymiany igieł i strzykawek czy też poprzez specjalne automaty oraz apteki. Zakres i różnorodność metod dystrybucji ma na celu zwiększenie dostępności do sterylnego sprzętu do iniekcji. Jest to metoda ekonomiczna i przynosząca duże efekty.
Warto dodać, że Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP–PZH) na zlecenie Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii (obecnie KCPU) zrealizował w 2017 roku badanie wśród iniekcyjnych użytkowników narkotyków. Wyniki pokazały, że przeciwciała anty-HIV występowały u 18,5 proc. badanych przyjmujących narkotyki w iniekcjach, a przeciwciała anty-HCV – u 57,6 proc. badanych.
- zapobieganie przedawkowaniom
Ryzyko przedawkowań w grupie osób używających opioidów jest bardzo wysokie. Takie przedawkowanie, które nie jest zakończone śmiercią, jest jednym z najsilniejszych predyktorów przyszłego zgonu z powodu przedawkowania. Jedną ze strategii przeciwdziałania przedawkowaniom jest zwiększenie dostępności naloksonu.
Nalokson jest antagonistą receptorów opioidowych. Znosi działanie ośrodkowe i obwodowe zarówno endogennych, jak i egzogennych opioidów, takie jak depresja oddechowa czy sedacja. Sam w sobie nie wywołuje silnego efektu farmakologicznego. Nie powoduje uzależnienia ani nie wywołuje nietolerancji lekowej. W Polsce nalokson jest dostępny tylko służbom medycznym i stosowany w określonych przypadkach niesienia pomocy osobom, które przedawkowały. Tymczasem np. Stany Zjednoczone zaczęły sprzedawać go bez recepty – wiąże się to z faktem licznych przedawkowań silnych leków przeciwbólowych i narkotyków opioidowych. Rocznie notuje się tam ponad 100 tys. śmiertelnych przypadków przedawkowania, spowodowanych głównie syntetycznymi opioidami, takimi jak nielegalnie kupowany fentanyl.
W Polsce nie odnotowujemy dużej liczby zgonów spowodowanych bezpośrednio przedawkowaniem narkotyków. Jednak według ostatnich danych Głównego Urzędu Statystycznego z 2018 roku w Polsce zarejestrowano 199 zgonów, a w 2017 roku – 202 zgony, których przyczyną były narkotyki. Dane z 2018 roku pokazują, że ofiarami śmiertelnych przedawkowań w naszym kraju są przede wszystkim mężczyźni (69 proc. przypadków).
- pokoje iniekcyjne
W przeciwieństwie do programów wymiany igieł i strzykawek oraz leczenia substytucyjnego, jest to najrzadziej w Polsce spotykany rodzaj pomocy. Jak piszą Justyna i Harald Klingemannowie, pokoje iniekcyjne (drug consumption rooms – DCR) to rodzaj bezpiecznej przestrzeni, w której możliwe jest zażycie narkotyku w higienicznych warunkach i pod nadzorem wykwalifikowanego personelu. Wyniki wielu badań wskazują, że pokoje iniekcyjne przyczyniają się do ograniczenia zachowań ryzykownych, jak na przykład dzielenie się sprzętem do iniekcji. Przyczyniają się też do znacznego obniżenia ryzyka śmierci w wyniku przedawkowania. Co równie istotne, istnienie pokoi iniekcyjnych znacznie przyczynia się do poprawy porządku i bezpieczeństwa publicznego – dzięki ograniczeniu liczby porzuconych na ulicy igieł i strzykawek oraz zmniejszeniu liczby sytuacji, kiedy to zażywanie narkotyku odbywa się w miejscach publicznych.
Redukcja szkód w Polsce
Programy redukcji szkód są realizowane w naszym kraju od 1992 roku, a od 2011 roku ograniczanie szkód zdrowotnych i społecznych zostało ujęte w ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii jako jeden z elementów polityki społecznej w obszarze przeciwdziałania narkomanii. Projekty wdrażane są na ulicach, dworcach czy noclegowniach dla uzależnionych.
Justyna i Harald Klingemannowie przeprowadzili badanie pt. „Przegląd badań nad efektywnością programów redukcji szkód oraz analiza czynników ułatwiających i utrudniających implementację tych strategii w Polsce i na świecie”. Wzięło w nim udział dziewięć organizacji, które realizują programy redukcji szkód w Polsce. Dzięki badaniu wiemy, jak aktualnie wygląda oferta pomocowa z zakresu redukcji szkód. Jak piszą autorzy:
- wszystkie spośród przebadanych programów redukcji szkód dystrybuują czyste igły i strzykawki, z czego prawie wszystkie (8 na 9 programów) realizują także zbiórkę i utylizację zużytych igieł i strzykawek,
- w przypadku większości programów realizuje się lokalny streetworking (7 programów), a zatem docieranie do osób potrzebujących za pomocą wychodzenia na ulicę, poszukiwania osób uzależnionych w miejscach, w których mogą przebywać (pustostanach, dworcach etc.),
- realizowane są działania stacjonarnie – prowadzone w punktach drop-in (4 programy), czy też poradniach związanych strukturalnie z niektórymi programami. Do działań tych należą: interwencje kryzysowe (8 programów), poradnictwo socjalne (7 programów), prawne (5 programów) i zawodowe (4 programy), udzielanie konsultacji i wsparcia psychologicznego (6 programów), konsultacji lekarskich (4 programy), prowadzenie terapii indywidualnej (4 programy), usługi pielęgniarskie (5 programów) oraz testowanie w kierunku HIV/AIDS, HBV, HCV i kiły (5 programów),
- 3 programy wskazały także realizację mobilnego serwisu wymiany igieł i strzykawek,
- pojedyncze (1 lub 2) programy realizują takie działania jak: prowadzenie terapii grupowej i grup wsparcia, poradnictwo zawodowe, badanie na obecność narkotyków np. w moczu, prowadzenie telefonu zaufania, praca metodą case management, wydawanie posiłków i odzieży czy pomoc w wyrobieniu dokumentów (np. bezpłatne wykonanie zdjęć). Jeden z programów oferuje także opiekę noclegową.
Adresatami tej oferty pomocowej są, jak piszą autorzy badania, osoby pełnoletnie uzależnione od substancji psychoaktywnych, często używające ich drogą iniekcji, doświadczające problemów zdrowotnych i prawnych spowodowanych używaniem narkotyków, bez wsparcia rodziny, często bezdomne. Pozostają poza systemem leczenia albo na jego obrzeżach, jeśli zaś podejmowały w przeszłości próby leczenia, to były one nieskuteczne – przerywały program terapeutyczny przed jego ukończeniem, nie były w stanie dostosować się do tego zaleceń. Charakteryzuje je też niski poziom wiedzy w zakresie zdrowia.
Jak wynika z badania, jest to grupa osób, do której należy wyjść z pomocą, ponieważ jej doświadczenia ze służbą zdrowia lub innymi rodzajami wsparcia były nieudane. Dodatkowo, osoby te dysponują bardzo małymi lub żadnymi zasobami, które pomogłyby im w wychodzeniu z nałogu – są bezdomne, ubogie, słabo wykształcone.
Podsumowanie
Warto, by gminy czy samorządy regularnie monitorowały, czy i na ile w społeczności lokalnej istnieje zapotrzebowanie na tego rodzaju usługi pomocowe. Równolegle, jeśli zaistnieje potrzeba ich wdrażania, należałoby odpowiednio przygotować lokalną społeczność za pomocą akcji informacyjnych czy kampanii społecznych. Problem niskiej świadomości i wiedzy na temat skuteczności i racjonalności tego rodzaju działań jest nadal w Polsce palący – stąd potrzeba wyjaśnienia, w jakim celu miałyby być realizowane.
Maja Ruszpel – terapeutka uzależnień, profilaktyk, publicystka, założycielka i prezeska Fundacji INSPIRATORNIA.