Rozpoznawalność przejawów depresji w społeczeństwie mogłaby przekładać się na adekwatność i precyzyjność w diagnozowaniu zaburzeń depresyjnych oraz adekwatnym dobieraniu metod leczenia w gabinecie psychiatry czy psychoterapeuty. Niestety, nie zawsze tak się dzieje.
Coraz częściej, gdy ktoś chce zobrazować własne samopoczucie lub opisać aktualny stan psychiczny, używa w języku potocznym nazw chorób czy zaburzeń psychicznych. Można spotkać się z określeniami, że ktoś jest lękowy, ma depresyjne nastroje czy paranoiczne zachowania. Powszechność w użytkowaniu tych pojęć może wskazywać na coraz większą świadomość społeczną w zakresie objawów różnych zaburzeń czy chorób psychicznych.
Depresja jest jedną z najczęściej opisywanych jednostek chorobowych, a jej najbardziej typowe objawy, takie jak obniżenie nastroju i napędu, utrata zdolności czerpania przyjemności z życia, myśli rezygnacyjne lub samobójcze czy też objawy somatyczne, wydają się być dobrze znane. Rozpoznawalność przejawów depresji w społeczeństwie mogłaby przekładać się na adekwatność i precyzyjność w diagnozowaniu zaburzeń depresyjnych oraz adekwatnym dobieraniu metod leczenia w gabinecie psychiatry czy psychoterapeuty. Niestety, nie zawsze tak się dzieje, a powodów błędnego postawienia diagnozy lub pominięcia występującego zaburzenia może być wiele.
Zamazany obraz depresji
Czasem sami pacjenci nie uświadamiają sobie, że cierpią na chorobę, którą można leczyć poprzez psychoterapię lub farmakoterapię. Mogą zgłosić się do gabinetu specjalisty z zupełnie innym problemem związanym z bliską im osobą. Taka sytuacja często ma miejsce w przypadku uzależnienia członka rodziny, zwłaszcza związanego z substancjami psychoaktywnymi. Osoby z najbliższego otoczenia takiej osoby wbrew swojej woli i świadomości wikłane są wówczas w szereg trudności, których źródło w gruncie rzeczy leży po stronie osoby z uzależnieniem, jednak aktywnie wpływa na jakość życia członków jego rodziny. Partnerzy oraz dzieci osób z uzależnieniem najmocniej odczuwają konsekwencje ich nałogu. Zmagają się często z poczuciem winy i odpowiedzialności za uzależnienie bliskiego, lękiem o jego życie i zdrowie, złością związaną z wielokrotnym wracaniem do używek, ale również strachem przed wyrażaniem tych uczuć. Mogą obawiać się realnego zagrożenia odwetem, ponieważ osoby z uzależnieniem znajdujące się pod wpływem substancji psychoaktywnych mogą zachowywać się agresywnie. Także pojawiają się obawy, że wyrażenie emocji spowoduje, że osoba z uzależnieniem ponownie sięgnie po używkę. Dla bliskich tej osoby może to być dowód na to, że ponoszą odpowiedzialność za tę sytuację.
Wymienione przeżycia mogą znacząco obniżać jakość życia, wzbudzać stale utrzymujący się stan niepokoju i zmęczenia, utrudniać wypełnianie codziennych zadań i realizowanie ról życiowych. Może to rozwinąć potrzebę zgłoszenia się do gabinetu psychoterapeuty, jednak tacy pacjenci często mogą mieć poczucie, że pogorszenie ich funkcjonowania związane jest wyłącznie z faktem uzależnienia u ich rodzica czy partnera i w związku z tym, jeśli ich bliski przestanie pić alkohol czy brać narkotyki, ich problemy również znikną. Często bywa i tak, że wiele z towarzyszących im trudności łączy się z faktem uzależnienia w ich najbliższym otoczeniu, jednak nie jest to cały obraz. To, co dla pacjentów może pozostawać niewidoczne, a co może wiązać się z występującym u nich kryzysem psychicznym, to obecność objawów depresyjnych czy lękowych, które, jeśli nie zostaną poddane oddziaływaniom terapeutycznym, ulegną wzmocnieniu oraz negatywnie wpłyną na dalsze życie.
Dodatkowym czynnikiem, który może utrudniać postawienie trafnej diagnozy przez specjalistę, jest to, że depresja może przybierać wiele form oraz wyrażać się poprzez bardziej zakamuflowane symptomy niż te, które uznawane są za typowe jej przejawy. Czasem depresja może się wyrażać głównie poprzez objawy somatyczne, takie jak bóle głowy, bóle żołądka, bóle mięśni i stawów czy poczucie zmęczenia. Prawdopodobne jest to, że jeśli komuś zaczną doskwierać takie objawy, zgłosi się raczej do lekarza internisty, gastrologa lub innego specjalisty zajmującego się leczeniem konkretnej części ciała, która boli. Powiązanie objawu somatycznego z podłożem psychicznym może być jednym z ostatnich pomysłów na dostrzeżenie źródła własnych dolegliwości.
Znalezienie jednoznacznej granicy pomiędzy obniżonym nastrojem czy trudnościami ze snem lub brakiem apetytu, które mogły się pojawić w reakcji na aktualną trudną sytuację życiową, a chronicznym stanem depresyjnym może być naprawdę trudne. Zaburzenie depresyjne może być mylone z zaburzeniami adaptacyjnymi, które przybierają podobny obraz. Zaburzenia adaptacyjne odnoszą się do stanów napięcia, niepokoju i przygnębienia, które powstają w okresie przystosowywania się do dużych zmian życiowych lub stresującego wydarzenia i często utrudniają ogólną społeczną adaptację czy efektywne codzienne działanie. Ten rodzaj zaburzeń charakteryzuje się najczęściej nastrojem depresyjnym, lękiem, tendencją do zamartwiania się, poczuciem niezdolności do radzenia sobie i planowania przyszłości oraz wykonywaniem codziennych czynności z dużym trudem. Jak można zauważyć, opis tych symptomów jest bardzo zbliżony do objawów, na których może się opierać diagnoza depresji. Co więcej – objawy depresyjne są jednym z kryteriów diagnostycznych zaburzeń adaptacyjnych. Tym, co może pomóc w rozróżnieniu tych dwóch diagnoz, jest długość trwania objawów oraz występowanie istotnego wydarzenia w życiu, które mogłoby być uznane za źródło silnego stresu. Jeśli takie zdarzenie zaszło, wówczas najprawdopodobniej mamy do czynienia z zaburzeniami adaptacyjnymi.
Przejawy depresji ukrytej
Aby rozpoznać występowanie ukrytej depresji, należy przeprowadzić bardzo dokładną diagnozę stanu psychicznego pacjenta. Potrzebny jest do tego wywiad kliniczny, który obejmuje zarówno aktualne funkcjonowanie, jak i historię życia. Warto zwrócić szczególną uwagę na obecne w rodzinie pochodzenia (u rodziców lub dziadków) zaburzenia nastroju lub uzależnienia oraz na to, czy pacjent ma własną historię pojawiania się epizodów depresyjnych. W przypadku, gdy aktualnie nie występują klasyczne symptomy depresji, warto być wyczulonym na obecność takich aspektów, jak trudności w podejmowaniu decyzji, unikanie sytuacji społecznych, niechęć do przebywania z ludźmi, niskie poczucie własnej wartości, poczucie braku ciekawości życia, znudzenia, zaburzeń w sferze jedzenia (w postaci objadania się lub ograniczania ilości spożywanego jedzenia) czy występowanie różnych dolegliwości bólowych1. Osoby cierpiące z powodu atypowego zaburzenia depresyjnego mogą mieć tendencję do tłumienia emocji, głównie przykrych, jak złość, smutek czy lęk, w obawie przed ujawnieniem swojej wrażliwej strony innym ludziom, w poczuciu braku zaufania i spodziewania się wrogiej reakcji.
Pacjenci mogą również zaprzeczać lub nawet wypierać możliwość występowania u nich depresji, ponieważ kojarzą ją właśnie z charakterystycznymi jej przejawami w postaci głębokiego chronicznego przygnębienia, utraty chęci do życia i występowania myśli samobójczych. Nie łączą więc z depresją różnych dolegliwości, które się u nich pojawiają. Szukają dla nich raczej racjonalizacji w odniesieniu do wyczerpujących obowiązków i stresu w pracy, napięcia w relacjach rodzinnych, niestrawności czy złej pogody, aby móc wytłumaczyć sobie fakt utrzymywania się od dłuższego czasu dokuczliwych objawów somatycznych, takich jak chroniczne bóle różnych części ciała, wzmożona senność oraz spadek nastroju w postaci lekkiego przygnębienia i skłonności do irytacji. Dodatkowo mogą mieć poczucie, że diagnoza depresji potwierdziłaby ich słabości i miałaby być dowodem na to, że sobie nie poradzili – są niezaradni czy gorsi od innych.
Obraz atypowego epizodu depresyjnego w gabinecie psychoterapeutycznym
Przykładem może być przypadek pacjentki, która zdecydowała się podjąć własną psychoterapię w kontekście uzależnienia od alkoholu jednego z członków rodziny. W momencie zgłoszenia pacjentki do gabinetu, jej bliska osoba pozostawała już w kilkuletniej abstynencji, pacjentka nadal zmagała się z bardzo zaniżonym poczuciem własnej wartości, lękiem i niechęcią do podtrzymywania kontaktów społecznych, poczuciem osamotnienia oraz pustki w życiu. Mówiła również o pojawiających się od czasu do czasu objawach w ciele, związanych z uciskiem w klatce piersiowej, długo utrzymujących się bólach głowy oraz problemach ze snem. Wcześniej miała przekonanie, że jej trudności wynikają z faktu, że jedna z jej najbliższych osób nadużywa alkoholu. Jednak, gdy to ustało, problemy nadal jej towarzyszyły. Poczuła się wówczas bezradna i postanowiła podjąć własną psychoterapię.
Wydaje się ważne, że pacjentka wcześniej korzystała przez pewien czas z farmakoterapii. Kilka lat wcześniej dwukrotnie kontaktowała się z lekarzem psychiatrą z powodu poważnych kryzysów psychicznych. Jeden był związany z rozstaniem z wieloletnim partnerem życiowym, w której to relacji pojawiały się często kłótnie, agresywne wybuchy złości oraz wzajemne obwinianie się o pojawiające się trudności w związku.
Drugi kryzys pojawił się w konsekwencji poważnej operacji pacjentki. Później została poddana długiemu procesowi rehabilitacji. Okres rekonwalescencji pooperacyjnej był związany z tym, że pacjentka musiała dużo leżeć i przyjmować opiekę od innych, co było dla niej trudne. Bezpieczniej i bardziej komfortowo czuła się w relacjach, gdy to ona pełniła rolę opiekuna. Odwrotna sytuacja wzbudzała silne poczucie wstydu i winy w przekonaniu, że jest dla innych obciążeniem. Po pewnym czasie zaczęły jej towarzyszyć coraz częstsze myśli o treści samobójczej, co było mocno niepokojące. W obu wspomnianych przypadkach, gdy pacjentka ostatecznie zdecydowała się skonsultować z psychiatrą, lekarz postawił rozpoznanie epizodu depresyjnego oraz wdrożył leczenie przeciwdepresyjne.
Początkowo pacjentce trudno było zrozumieć przyczynę wciąż utrzymującego się złego samopoczucia, codziennego zmęczenia, poczucia braku energii i motywacji do działania, sporej senności z jednej strony, a braku odczuwalnego wypoczęcia oraz bólów głowy, które nie mijały niezależnie od tego, czy pacjentka kładła się do łóżka po dniu pracy, czy wstawała rano. Nie chciała przyjąć możliwości, że prawdopodobnie ponownie rozwinęła się u niej depresja. Uważała za swój duży sukces, że wyszła z poprzednich dwóch epizodów depresyjnych i odstawiła leczenie pod nadzorem lekarzy. Nie chciała wracać ponownie do tabletek przeciwdepresyjnych, gdyż w jej przeżyciu oznaczałoby to cofnięcie się oraz potwierdzenie jej niezaradności i słabości. Innymi słowy, dla pacjentki byłaby to porażka. Stopniowo, w procesie uważnego omawiania i opracowywania jej lęku i obaw związanych ze zgłoszeniem się do psychiatry, pacjentka przyjęła perspektywę myślenia, zgodnie z którą podjęcie decyzji o konsultacji psychiatrycznej będzie raczej przejawem jej sprawczości i zaradności oraz działaniem adekwatnym dla obecnego stanu zdrowia. Lekarz ponownie zdiagnozował depresję i zaproponował leczenie farmakologiczne, które pacjentka kontynuowała przez kolejnych kilkanaście miesięcy. Po kilku pierwszych tygodniach zażywania leków zauważyła znaczącą poprawę samopoczucia. Dodatkową korzyścią było to, że kiedy ustabilizował się jej stan psychiczny, można było również pogłębić pracę terapeutyczną nad innymi trudnościami pacjentki, które wcześniej były dla niej zbyt trudne emocjonalnie.
Maskowanie depresji jako obrona przed zranieniem
Wielu ludzi doświadczyło bolesnych oraz raniących przeżyć w relacjach interpersonalnych. Część z nich doznawała dotkliwej przemocy fizycznej, seksualnej czy psychicznej lub rażącego zaniedbania emocjonalnego. Takie doświadczenia mogą wpływać na ukształtowanie się podejrzliwości i nieufności do ludzi oraz nawyku ukrywania własnych uczuć i myśli przed innymi, bo nigdy nie wiadomo, jak ktoś zareaguje. W związku z tym, że spodziewają się najgorszego ze strony obcych, uczą się polegać wyłącznie na sobie. Rozwinięcie takiej postawy nieuchronnie izoluje od relacji i powoduje wyobcowanie społeczne. Z jednej strony unika się potencjalnego skrzywdzenia, z drugiej jednak pogłębia się samotność. Wszystko ma swój koszt i wydaje się, że konsekwencją decyzji o tym, aby nie otwierać się przed nikim i nikomu nie ufać, jest poczucie osamotnienia.
Niektórzy bardzo dobrze kontrolują to, co chcą pokazać otoczeniu, maskując swoje wewnętrzne przeżycia. Jednak można kontrolować tylko to, co świadome. Nieświadomie z kolei można wysyłać komunikaty o przeżywanym cierpieniu, co może przejawiać się w postaci uśmiechu na twarzy oraz smutnego spojrzenia. Tak wzajemnie sprzeczne sygnały mogą wprawiać osoby z otoczenia w dezorientację i pomieszanie. Niektórzy ludzie świadomie sterują swoim zachowaniem w taki sposób, aby nie dopuścić do poznania swojego wnętrza.
Wówczas bardzo trudno, kiedy jednak nie dopuszcza się emocji w relacjach z ludźmi i unika się wejścia w zależność, naraża to na rozwój problemów emocjonalnych lub psychicznych. Obronne wycofywanie się z relacji społecznych może być zarówno konsekwencją depresji, jak i czynnikiem, który ją wzmacnia.
Aneta Gawełek – psycholog, pedagog resocjalizacji, specjalista psychoterapii uzależnień oraz psychoterapeuta psychodynamiczny w trakcie szkolenia. Pracuje w Ośrodku Psychoterapii DDA oraz gabinecie prywatnym w Krakowie.
- Abroms, G.M. (1981). The diagnosis and treatment of hidden depression. Psychiatric Quaterly, 53(4), 235–241. ↩︎