Wdrożenie programów kontrolowanego grania mogłoby przynieść liczne korzyści, chociażby zachęcić do leczenia pacjentów nieprzekonanych do utrzymywania abstynencji – piszą eksperci z warszawskiego Instytutu Psychiatrii i Neurologii w raporcie z ostatnich badań. To pacjenci, na podstawie własnego doświadczenia, mogliby rewidować cele leczenia, nikt by im tego nie narzucał.
Pacjenci mogliby przy tym zyskać umiejętności, które z pewnością miałyby korzystny wpływ na ich funkcjonowanie, np. mieliby szansę nauczyć się lepiej zarządzać swoimi emocjami. Dzięki leczeniu mogliby również poprawić swoją sytuację materialną i ograniczyć ponoszone straty1.
Abstynencja kontra ograniczanie
Podobna metoda leczenia została już w Polsce wprowadzona, dotyczy jednak leczenia osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych:
- dla osób pijących problemowo/uzależnionych od alkoholu wprowadzono w Polsce w 2016 roku Program Ograniczania Picia. Jest to terapia krótkoterminowa, składająca się z dwunastu sesji, kierowana głównie do osób młodych, na początkowym etapie uzależnienia. Program zakłada określenie ilości i częstotliwości picia, stopniowe ograniczanie, analizowanie zachowań, które powodują nadużywanie alkoholu oraz motywowanie pacjenta do rozwiązywania problemów bez używania substancji psychoaktywnych. Pacjent poznaje swój wzór picia, pogłębia samoświadomość, uczy się nowych zachowań oraz rozumienia swoich emocji. Rekomendacje do sposobów realizacji tego programu oraz program szkolenia dla terapeutów uzależnień wypracował zespół ekspertów PARPA;
- kilka lat wcześniej, w roku 2012, wprowadzono terapię Candis – tym razem dla osób nadużywających przetworów konopi. Jest to terapia krótkoterminowa, także dla osób młodszych, doświadczających mniejszych szkód zdrowotnych i społecznych. To program niemiecki, o udowodnionej skuteczności. Jego skuteczność została potwierdzona w badaniach ewaluacyjnych, w których wzięło udział 210 osób, prowadzonych z wykorzystaniem grupy kontrolnej oraz losowym doborem do grupy badawczej. Z badań ewaluacyjnych prowadzonych po trzech i sześciu miesiącach od zakończenia programu wynika, iż od 41 do 45 proc. osób, które go ukończyły, zachowuje pełną abstynencję przy równoczesnej poprawie funkcjonowania w wymiarze rodzinnym, zawodowym, prawnym. Abstynencja została potwierdzona badaniami płynów ustrojowych (moczu). W trakcie dziesięciu sesji terapii indywidualnej klienci programu nabywają umiejętności ułatwiające utrzymywanie abstynencji, radzenie sobie z trudnymi sytuacjami życiowymi, komunikowania się itd. Zajęcia koncentrują się na budowaniu motywacji do zmiany zachowania oraz wzmacnianiu kompetencji i umiejętności przydatnych w utrwalaniu pożądanych zachowań.
W obu przypadkach praca terapeutyczna polega na motywowaniu pacjenta do ograniczania używania substancji psychoaktywnych, pacjent zaś sam decyduje o celu terapii.
Czy jest taka oferta dla osób uzależnionych behawioralnie? Niestety nie. Całkowita abstynencja od hazardu to w Polsce nadal podstawa dominującego paradygmatu leczniczego. Jednak, jak pokazują doświadczenia specjalistów z innych krajów, nie jest to jedyny sposób pracy z osobami uzależnionymi. Można – by pomóc pacjentowi – pracować z nim także wówczas, gdy nie podjął on decyzji o abstynencji lub kiedy nie potrafi jej jeszcze podjąć. Istnieją bowiem osoby, dla których barierą do podjęcia terapii jest właśnie wymóg abstynencji, a one nie powinny pozostawać bez pomocy. Natomiast, gdy nie stawia się wymogu abstynencji, można docierać do szerszego grona osób potrzebujących i w ten sposób dawać im szanse na kontakt z terapeutą uzależnień oraz otrzymanie pomocy i w efekcie – zmianę swojej sytuacji.
Kontrolowane granie – badania zagraniczne
Terapia ukierunkowana na kontrolowane granie jest tematem nowym. W Polsce nie ma jeszcze takiej oferty – ale w wielu krajach zachodnich podejmowane są takie próby. I choć badań dotyczących skuteczności leczenia z wykorzystaniem metody kontrolowanego uprawiania hazardu jest niewiele, to te, które istnieją, pokazują, że granie kontrolowane jest skuteczną metodą pomocy. Oto przykłady:
- według badań prof. Roberta Ladouceura, sześć miesięcy po zakończeniu terapii ponad 70 proc. osób z zaburzeniami hazardowymi potrafiło kontrolować granie (Ladouceur, 2005),
- także badanie Ellie Robson i innych (2002) pokazało, że dwanaście miesięcy po zakończeniu badania 77 proc. badanych utrzymywało, iż osiągnęli sukces w kontrolowaniu grania,
- w innych badaniach Ladouceur i inni (2009) rekrutowali pacjentów do terapii kognitywno-behawioralnej ukierunkowanej na uczenie grania kontrolowanego. Stwierdzili, że 34 proc. osób utrzymało początkowy cel leczenia, czyli ograniczenie. Natomiast 39 proc. osób w trakcie terapii go zmieniło, decydując się na utrzymywanie abstynencji.
Rekomendacje do wdrażania programu kontrolowanego grania
Z uwagi na brak takiej oferty pomocowej w Polsce, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie przeprowadził badania pt. Kontrolowane granie w gry hazardowe – ocena wiedzy i postaw profesjonalistów i pacjentów. Rekomendacje dla poszerzenia oferty terapeutycznej.
Jego autorami są dr hab. Katarzyna Dąbrowska oraz dr hab. Łukasz Wieczorek. Badacze przeprowadzili wywiady indywidualne w dwóch grupach respondentów – specjalistów psychoterapii uzależnień i osób z zaburzeniami hazardowymi (po dwadzieścia w każdej z grup). Eksperci wypracowali rekomendacje do wdrażania i realizacji programu kontrolowanego grania w Polsce. Opisali adresatów takiej terapii oraz jej zasady i narzędzia używane w trakcie leczenia.
Adresaci programu terapii kontrolowanego grania
Osobami, które mogłyby skorzystać z programów ograniczania hazardu są:
- osoby młode, u których uzależnienie nie jest jeszcze bardzo głębokie,
- osoby na początkowym etapie uzależnienia, których problemy jeszcze nie są bardzo nasilone,
- osoby, które dysponują zasobami społecznymi, finansowymi i intelektualnymi, by utrzymywać założone limity (sprawne funkcjonowanie psychospołeczne),
- osoby posiadające wsparcie społeczne.
Zasady kontrolowanego grania: limity finansowe i czasowe
Główną zasadą programu jest ustalenie limitów. Terapeuta powinien ustalać z pacjentem zarówno częstotliwość gry, limity czasowe, jak i finansowe. Przyjęcie tylko jednego rodzaju limitów nie będzie sprzyjało powodzeniu terapii. Jednak nie ma tutaj zasad uniwersalnych – program grania kontrolowanego powinien mieć charakter indywidualny. Oznacza to, że limity powinny być ustalane na podstawie znajomości sytuacji społeczno-demograficzno-ekonomicznej oraz zasobów gracza – jego poziomu zadłużenia, strat ponoszonych z powodu grania, rodzaju gier oraz tego, na jakim etapie rozwoju zaburzenia się znajduje.
Dla osoby, która grała codziennie, ten limit musi być zatem inny niż dla osoby, która grała raz na tydzień. Chodzi także o to, by limity były realistyczne, żeby pacjent rzeczywiście był w stanie ich przestrzegać.
- Kontrola środków finansowych wydatkowanych na granie.
Wśród metod pomocnych w ograniczeniu grania w gry hazardowe są:
- określenie, jaki odsetek dochodów miesięcznych gracz poświęci na granie. Mogłoby to być np. 5 proc. miesięcznego wynagrodzenia, przy założeniu, że limity finansowe są ustalone po odliczeniu środków niezbędnych na opłacenie zobowiązań finansowych – rachunków, leków, spłaty długów oraz nieprzewidzianych wydatków. Dopiero od pozostałej kwoty należy odliczać pieniądze na grę,
- precyzyjne ustalenie limitu finansów, jakie można poświęcić na grę miesięcznie, tygodniowo, dziennie,
- ustalanie limitu finansowego na jeden zakład/jedną grę,
- granie z zasady na niskich stawkach,
- granie tylko gotówką.
- Kontrola czasu poświęcanego na grę – zasady.
Wyznaczenie częstotliwości grania powinno uwzględnić następujące kwestie:
- wyznaczenie konkretnych dni tygodnia na grę,
- wyznaczenie limitów dziennych, tygodniowych i miesięcznych,
- unikanie codziennego grania,
- jednocześnie – powiązanie limitów dziennych i tygodniowych, czyli np. dwie godziny dziennie, nie więcej niż dwa razy w tygodniu,
- uprawianie hazardu nie może kolidować z obowiązkami (domowymi, zawodowymi, rodzinnymi etc.),
- hazard nie powinien być jedyną rozrywką, formą spędzania wolnego czasu.
- Ustalenie ograniczeń dla grania.
Elementem, który należy ustalić podczas programu kontrolowania grania są także następujące kwestie:
- gdzie nie należy grać,
- w jakich sytuacjach,
- w jakim stanie emocjonalnym,
- ograniczenie grania pod wpływem alkoholu i narkotyków,
- granie w gry o mniejszym potencjale uzależniającym – w tym edukacja pacjenta, jakie cechy gier powodują, że gra jest silnie uzależniająca.
Terapia powinna być prowadzona w duchu dialogu motywującego, tak żeby gracze mieli przestrzeń na przyznanie się do złamania ustalonych limitów.
Ponadto, powinna obejmować:
- analizę myśli przyzwalających i dysfunkcyjnych przekonań, które podtrzymują uzależnienie,
- zagadnienie regulacji emocji i zaspokojenia własnych potrzeb,
- uczenie się mechanizmów samokontroli,
- uczenie się zmiany destrukcyjnych nawyków pacjenta.
W tym celu może być wykorzystywane podejście poznawczo-behawioralne. Rekomendowane są także – równolegle do prowadzenia terapii – spotkania z rodzinami oraz konsultacje polegające na psychoedukacji dla rodzin.
Wnioski
Z badań IPiN wynika, że opinie wśród specjalistów, jak i pacjentów są podzielone. Jednak argument przemawiający za wprowadzaniem programów kontrolowanego grania jest wspólny. Brzmi on: program taki daje możliwość dotarcia do osób potrzebujących i spotkanie się z nimi w tym miejscu, w którym są.
Kontakt terapeutyczny, a także budowanie relacji z pacjentem może zaowocować ograniczeniem szkód, jakie on ponosi z powodu grania, a z czasem być może także abstynencją. Problemem w Polsce jest brak przeszkolonych terapeutów, którzy mogliby taki program prowadzić. Przygotowanie takich osób do pracy wydaje się być jednak kwestią czasu.