Czy można pić pod kontrolą terapeuty? Czy istnieją programy pomocowe dla osób, które nie potrafią zrezygnować z używania alkoholu? Czy abstynencja nie musi być jedynym celem terapii? Choć te pytania mogą brzmieć absurdalnie, to na każde z nich odpowiedź brzmi „tak”.
Obok terapii ukierunkowanej na abstynencję, istnieje w Polsce także program, którego celem jest ograniczenie picia. Założeniem jest bowiem to, że każde ograniczenie może przyczynić się do poprawy zdrowia i funkcjonowania. A pacjentowi, który chce znaleźć pomoc, nie należy jej odmawiać.
Zalecenia do wprowadzenia Programu ograniczania picia (POP) opracowano w 2016 roku w Zespole doradców ds. lecznictwa Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w składzie: Anna Bakuła, dr hab. Barbara Bętkowska-Korpała, Jadwiga Fudała, dr Tomasz Głowik, Jacek Kasprzak, dr Justyna Klingemann, Paweł Kołakowski, Dorota Reguła, Jolanta Ryniak, prof. Marcin Wojnar, Stanisław Wolny, dr Bohdan Woronowicz.
Jak piszą autorzy, podstawową przesłanką jest założenie, że pacjenci, którym zaoferowano możliwość wyboru celu terapii, mają większe szanse na sukces terapeutyczny. Ludzie są bardziej skłonni do realizacji celów, które sami wybierają. Według dostępnych badań, programy oferujące naukę ograniczania picia mają podobną efektywność do tych nakierowanych na abstynencję. Powinny być zatem traktowane jako opcja terapeutyczna w odniesieniu do niektórych grup pacjentów, zarówno pijących w sposób szkodliwy, jak i uzależnionych od alkoholu. Od roku 2016 ponad 700 terapeutów uzależnień odbyło odpowiednie szkolenia, by móc wdrażać POP w ośrodkach, w których pracują. Jednocześnie PARPA (obecnie KCPU), dbając o dialog ze Wspólnotą AA oraz ze środowiskiem terapeutów, którzy wcześniej pracowali wyłącznie z wykorzystaniem programów ukierunkowanych na abstynencję, zorganizowała cykl konferencji i debat – m.in. „Nowe wyzwania dla lecznictwa uzależnień – Program ograniczania picia alkoholu” – podczas których prezentowano założenia POP oraz dyskutowano o tym, jak go realizować. Dodatkowo, na stronie KCPU można znaleźć informację, że w całej Polsce POP realizują 24 placówki. Jednak w rzeczywistości miejsc, w których jest prowadzony Program ograniczania picia, jest o wiele więcej, jednak głównie są to ośrodki prywatne. Nie wiemy jednak, w ilu ostatecznie miejscach taka terapia jest realizowana, bo nikt w Polsce nie gromadzi takich informacji.
Czy można pić w sposób kontrolowany?
Czym jest program ograniczania picia, a czym nie jest? Nie jest on na pewno piciem „za zgodą” terapeuty – jak to bywa potocznie rozumiane. Według tej metody decyzję o ropoczęciu terapii podejmuje pacjent. Terapeuta przedstawia mu argumenty za i przeciw oraz informuje, że rekomendowanym celem terapii jest zawsze abstynencja. W świetle obecnych badań wiemy bowiem, że każda ilość wypijanego alkoholu jest szkodliwa. Co prawda, Światowa Organizacja Zdrowia mówi o „dawkach niskiego ryzyka” – jest to maksymalnie 28 porcji standardowych tygodniowo dla mężczyzny i 14 porcji dla kobiety. Nadal jednak mówimy o ryzyku. Istnieje wiele badań potwierdzających wpływ alkoholu na rozwój nowotworów oraz innych chorób. Pacjent jest o tym informowany. Jak zatem wygląda początek takiej terapii?
Pacjent jest informowany o zasadach terapii, w tym badany testem, który mierzy głębokość uzależnienia. Terapeuta informuje go także o przeciwwskazaniach do terapii oraz o tym, czy pacjent kwalifikuje się do programu.
Jednocześnie, po rozmowie z terapeutą, pacjent powinien odbyć konsultację z lekarzem psychiatrą celem postawienia diagnozy. Jeśli pomimo przeciwwskazań pacjent chce podjąć taką terapię, także powinien być przyjęty z uwagi na to, że w czasie terapii może zdecydować się na podjęcie terapii abstynencyjnej lub uznać, rozpoznając swój wzór picia i problemy, że POP nie jest terapią dla niego. Należy też pamiętać, że podczas konsultacji i sesji terapeutycznych pacjenci nie mogą być pod wpływem alkoholu.
Farmakoterapia? Tak.
Jeśli jest taka konieczność, obok psychoterapii, może być zastosowana farmakoterapia. Odpowiednie leki przepisuje lekarz psychiatra. Mają one na celu zniwelowanie uczucia głodu alkoholowego lub/i ograniczenie spożycia.
Przy czym, jak piszą autorzy Programu ograniczania picia, warunkiem przepisania jakiegokolwiek leku w leczeniu uzależnienia od alkoholu powinien być równoczesny udział w programie terapeutycznym, gdyż wszystkie środki farmakologiczne cechują się niewielkim efektem leczniczym. W Programie ograniczania picia można stosować naltrekson. Ma on wskazanie rejestracyjne „w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby, jako lek wspomagający abstynencję oraz zmniejszający potrzebę napicia się alkoholu”. W wielu badaniach wykazano jego skuteczny wpływ na ograniczenie dziennego spożycia alkoholu i zmniejszenie liczby dni intensywnego picia.
Drugim lekiem jest nalmefen, który ma wspomagać redukcję spożycia alkoholu u dorosłych pacjentów uzależnionych od alkoholu, którzy piją na poziomie wysokiego ryzyka szkód (dziennie ponad 60 g [mężczyźni] lub ponad 40 g [kobiety] alkoholu), lecz bez towarzyszących objawów alkoholowego zespołu abstynencyjnego. Nalmefen należy przepisywać jedynie w połączeniu ze stałym wsparciem psychospołecznym ukierunkowanym na przestrzeganie zasad leczenia i redukcję spożycia alkoholu.
Terapia jest elastyczna
Cele terapii są elastyczne i mogą być modyfikowane w każdym momencie leczenia. Terapeuta indywidualnie ustala z pacjentem limity spożywania alkoholu, zmieniając je stopniowo w zależności od jego postępów. Punktem odniesienia przy ustalaniu ilości wypijanego alkoholu w planie picia mogą być właśnie dawki o niskim ryzyku szkód według Światowej Organizacji Zdrowia. Jeżeli w trakcie trwania programu pacjent zdecyduje się na abstynencję, należy rozważyć (wspólnie z pacjentem) zasadność kontynuacji udziału w tej formie pomocy i zaproponować udział w terapii ukierunkowanej na abstynencję.
Czym jest Program ograniczania picia?
Jak piszą autorzy zaleceń, Program ograniczania picia to oddziaływania indywidualne i/lub grupowe nakierowane na wypracowanie zdyscyplinowanego wzoru konsumpcji alkoholu, zgodnego z ustalonym wspólnie z terapeutą planem picia, zawierającym zestaw zasad dotyczących używania alkoholu (ilość, częstość, kontekst, czas i miejsce). Wśród obowiązujących na terapii zasad są:
- Ustalenie ilości spożywanego alkoholu (maksymalna liczba porcji standardowych alkoholu wypijanych jednorazowo, w ciągu jednego dnia, w ciągu tygodnia, okazjonalnie; wyjątki, np. w sylwestra). W planie ustala się granice „nie do przekroczenia”, a nie docelowe poziomy picia.
- Ustalenie częstości picia (określenie maksymalnej liczby dni picia w tygodniu z zachowaniem przynajmniej dwóch dni abstynencji w tygodniu).
- Wybór rodzaju spożywanego alkoholu (preferowane napoje alkoholowe niskoprocentowe oraz wybór alkoholu innego niż wcześniej używany, pod warunkiem, że będzie to napój o niższym stężeniu alkoholu).
- Określenie tempa picia (np. opóźnianie momentu wypijania pierwszej porcji, picie powoli, małymi łykami, niedopijanie do końca porcji, picie napojów bezalkoholowych pomiędzy napojami alkoholowymi).
- Określenie zasad dotyczących czasu i miejsca picia (np. nie rano, nie na czczo, nie w miejscu, w którym osoba dotychczas piła) oraz zasad dotyczących innych okoliczności picia (np. unikanie picia w samotności czy w towarzystwie osób dużo pijących).
- Ustalenie okoliczności i czasu wymagającego zachowania bezwzględnej abstynencji (np. prowadzenie pojazdów, opieka nad dzieckiem). Program trwa do 12 tygodni – jest to zatem terapia krótkoterminowa. W czasie jej trwania pacjenci prowadzą dziennik samoobserwacji, uczą się rozpoznawać swoje uczucia oraz trudne sytuacje, w których sięgali po alkohol. Następnie, uczą się znajdować inne sposoby radzenia sobie z trudnościami niż za pomocą – jak dotychczas – alkoholu. Ponadto, w miarę postępowania terapii, opracowywany jest plan na ewentualne sytuacje ryzykowne, czyli takie, w których może dojść do naruszenia planu, jaki sobie założył pacjent. Dodatkowo – jeśli zdarzy się, że pacjent złamie daną sobie obietnicę – podczas sesji terapeutycznej następuje omówienie owej „wpadki”. Celem jest wyciągnięcie wniosków i nauki z tego doświadczenia.
Dla kogo ta terapia?
Z przeglądu badań wynika, że w porównaniu z grupą pacjentów wybierających abstynencję, pacjenci programów ograniczania picia są młodsi, ich konsumpcja alkoholu jest na niższym poziomie, a wzór picia mniej problemowy. Osoby te rzadziej pochodzą z rodzin z problemem alkoholowym, mają niechęć do grup samopomocowych Anonimowych Alkoholików i do etykietki „alkoholika” jako takiej.
Jak piszą twórcy zaleceń, rekomendowane grupy odbiorców Programu ograniczania picia, to:
– osoby pijące alkohol szkodliwie,
– osoby uzależnione od alkoholu, szczególnie:
- bez przeciwwskazań zdrowotnych dla używania alkoholu,
- nieakceptujące trwałej abstynencji jako celu terapii,
- w początkowej fazie uzależnienia,
- z mniejszym nasileniem objawów uzależnienia,
- doświadczające mniejszej liczby problemów związanych z piciem,
- lepiej funkcjonujące społecznie,
- młodsze.
Mając na uwadze fakt, że dzięki temu programowi na terapię trafialiby młodzi ludzie, POP miałby dodatkowy walor – hamowania rozwoju głębokiego uzależnienia.
Dodatkowe informacje
Jeżeli pacjent nie jest w stanie realizować zakładanego planu picia w Programie ograniczania picia alkoholu, proponuje mu się udział w programie nakierowanym na abstynencję.
POP może być również realizowany jako etap pośredni w drodze pacjenta do trwałej abstynencji. Jeśli pacjent wyrazi zgodę na wspólną sesję z osobami bliskimi i pozwala na to jego sytuacja rodzinna, zalecane są minimum dwa spotkania z pacjentem i członkami jego rodziny, których celem jest zapoznanie rodziny z zasadami programu, psychoedukacja, stworzenie środowiska sprzyjającego leczeniu. Po ukończonym programie sesje indywidualne powinny odbywać się raz na kwartał, a monitoring telefoniczny raz w miesiącu (przez rok) – pod warunkiem uzyskania pisemnej zgody pacjenta na początku programu. W momencie rozpoczęcia programu pacjent uzyskuje informację, że w przypadku osób uzależnionych optymalnym celem leczenia jest abstynencja.
Jedyny problem? Brak promocji programu
Może zastanawiać fakt, że program istnieje już od ośmiu lat, ale tak naprawdę niewiele się o nim mówi – poza środowiskiem związanym zawodowo z terapią uzależnień. By to zmienić, ważnym elementem popularyzacji programu byłaby jego promocja. W Polsce dotychczas nie odbyła się żadna ogólna kampania informująca o takiej możliwości jak terapia dla osób, które nie są gotowe zrezygnować z picia alkoholu. Świadomość społeczna istnienia takich programów na pewno podnosiłaby liczbę osób zgłaszających się do poradni leczenia uzależnień. Być może warto, by władze samorządowe zainteresowały się tą terapią i włączyły się w popularyzowanie Programu ograniczania picia alkoholu.
Maja Ruszpel