Warunki podwyższonego ryzyka powrotu do czynnego uzależnienia to ważny temat związany z leczeniem uzależnienia od alkoholu. Podczas terapii uczestnicy zdobywają wiedzę na temat czynników wyzwalających chęć napicia się alkoholu. To z kolei umożliwia rozpoznawanie sytuacji zwiększonego ryzyka, co pozwala lepiej sobie z nimi radzić.
Nawyki i odruchy bezwarunkowe – czynniki ryzyka przerwania abstynencji
W książce Psychoedukacja w terapii uzależnienia od alkoholu. Scenariusze zajęć Robert Modrzyński umieścił ciekawy fragment wyjaśniający związek pomiędzy sposobem uczenia się przez ludzki mózg a powrotem do uzależnienia. Jak wiadomo, człowiek przychodzi na świat wyposażony w odruchy bezwarunkowe. Kiedy zostają pobudzone pewne receptory – zakończenia nerwowe – pojawia się automatyczna odpowiedź organizmu. Takie bezwarunkowe odruchy to np. odruch ssania, wydzielania śliny, odruch wykrztuśny czy odruch obronny polegający na cofaniu części ciała, w którą zadano nam ból.
Wiele lat temu Iwan Pawłow, rosyjski fizjolog, zauważył, że ludzki mózg zapamiętuje różne sytuacje i reaguje na nie bez względu na to, czy tego chce, czy nie. Dowiódł tego przeprowadzając słynny dziś eksperyment, w którym podawał psom jedzenie przy dźwięku dzwonka, w efekcie czego po pewnym czasie psy zaczęły ślinić się na sam ten dźwięk – nawet, gdy nie towarzyszyło już temu karmienie. Ich mózgi skojarzyły bowiem dźwięk dzwonka z jedzeniem i sam ten bodziec wystarczył, aby pojawił się odruch bezwarunkowy, jakim jest wydzielanie śliny.
Nasz mózg nieprzerwanie odbiera i przetwarza informacje. Według zespołu neurologów z Instytutu Technologicznego w Massachusetts (MIT) potrafi on przetworzyć obrazy, które oko widzi przez zaledwie 13 milisekund. W jaki sposób łączy się to z wyzwaniami związanymi z utrzymaniem abstynencji? Kiedy osoba z doświadczeniem uzależnienia idzie na zakupy, może być przekonana, że nawet nie widziała półki z alkoholem. Tymczasem jej mózg w ciągu ułamka sekundy mógł zarejestrować ten widok, a następnie przekazać impuls do ośrodka nagrody i kary. Prowadzi to do wydzielania się neuroprzekaźników i pojawienia się nieuświadomionej reakcji na widok alkoholu.
Jak pisze Robert Modrzyński, kiedy proces leczenia w ośrodku dobiega końca, nadchodzi czas zmierzenia się z funkcjonowaniem bez alkoholu w realnym świecie, w którym alkohol ma ugruntowaną pozycję. Część osób, mimo ogromnej chęci utrzymania abstynencji, przerywa ją. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest często ignorowanie bądź nieznajomość sytuacji podwyższonego ryzyka oraz brak umiejętności reagowania, gdy się pojawią. Częsty problem polega też na tym, że osoba z uzależnieniem, gdy mija pub, ogródek piwny czy restaurację, w której dawniej pijała alkohol, może mieć wrażenie, że „to już w ogóle na nią nie działa i nie powoduje u niej chęci sięgnięcia po kieliszek”. Takie wrażenie może prowadzić do łamania zaleceń w myśl: „Jeśli takie widoki na mnie nie działają, jestem w stanie bez problemu pójść na imprezę do kolegi, z którym kiedyś dużo piłem”. Oczywiście, ta osoba może faktycznie nie sięgnąć po alkohol na wspomnianej imprezie. Jednak biorąc udział w kolejnych sytuacjach podwyższonego ryzyka coraz silniej stymuluje swój ośrodek nagrody i kary, co może prowadzić do tego, że w pewnym momencie dojdzie do niekontrolowanej produkcji neuroprzekaźników, a tym samym do utraty panowania nad sobą i sięgnięcia po alkohol.
Rozpoznawanie czynników zwiększających ryzyko powrotu do alkoholu
Dla ograniczenia ryzyka złamania abstynencji istotna jest umiejętność identyfikowania okoliczności, które mogą się przełożyć na silne pragnienie sięgnięcia po alkohol. Taką umiejętność osoby z uzależnieniem mogą zdobyć podczas terapii. Istotne jest indywidualne podejście, ponieważ każde uzależnienie przebiega inaczej. Ważne, by dana osoba potrafiła rozpoznać własne zagrożenia. W ćwiczeniach mających na celu identyfikację okoliczności sprzyjających łamaniu abstynencji zadaje się pytania dotyczące:
- miejsc, w których dana osoba piła najczęściej,
- osób, z którymi sięgała po alkohol,
- dni tygodnia i pór dnia, w których zwykle dochodziło do picia,
- aktywności (np. oglądanie filmów, spotkania ze znajomymi, wyjścia poza dom), którym towarzyszyło sięganie po alkohol,
- nastrojów i emocji, które to poprzedzały,
- przedmiotów kojarzących się z okresem czynnego uzależnienia,
- sytuacji i miejsc, w których dana osoba nigdy nie sięgała po alkohol, a także osób, z którymi może spotykać się bez stosowania substancji psychoaktywnych.
Niektóre czynniki ryzyka są wspólne dla wielu osób, inne mogą być bardziej indywidualne. Przykładowo, często można spotkać się z tym, że ludzie sięgają po alkohol podczas spotkań towarzyskich. Rzadziej sprzyja temu np. podróż pociągiem czy wyjście do biblioteki. Są jednak osoby, które piły alkohol w mniej oczywistych sytuacjach, i te jeszcze długo po odbytym leczeniu mogą im się kojarzyć z piciem.
Czym są sytuacje podwyższonego ryzyka i jak sobie z nimi radzić?
Z wyżej wymienionych pytań ułatwiających rozpoznanie czynników ryzyka złamania abstynencji można wywnioskować, że sytuacje podwyższonego ryzyka to kontakt z miejscami, przedmiotami, okolicznościami, sytuacjami i osobami wywołującymi silne skojarzenia i wspomnienia związane z piciem alkoholu. Często określane są one jako wyzwalacze. Konsekwencją ekspozycji na wyzwalacze może być pojawienie się silnego pragnienia sięgnięcia po alkohol.
Wyzwalacze dzieli są na zewnętrzne i wewnętrzne:
- wyzwalacze zewnętrzne to osoby, miejsca, przedmioty i sytuacje kojarzące się z nałogiem. Często są one ze sobą powiązane, np. grupa znajomych (osoby), wychodzi do konkretnej restauracji (miejsce) z okazji urodzin jednego z nich (sytuacja). Przedmiotem wywołującym silne skojarzenia może być wszystko. O ile kufel czy otwieracz w oczywisty sposób kojarzą się z sięganiem po alkohol, o tyle już kurtka, którą najczęściej zakładało się wychodząc na alkoholowe imprezy czy fotel, w którym zwykle się piło, są bardzo indywidualnymi wyzwalaczami;
- wyzwalacze wewnętrzne to emocje, które przyczyniają się do pojawiania się pragnienia sięgnięcia po alkohol. Najczęściej są to smutek, irytacja, lęk, frustracja, stan niepokoju, poczucie winy, cierpienie psychiczne, poczucie samotności. Jednak może to być również uczucie ekscytacji, szczęścia czy nadmiernej pewności siebie.
Tematem, który wiąże się zarówno z wyzwalaczami zewnętrznymi, jak i wewnętrznymi, są ważne wydarzenia i zmiany życiowe, które prowadzą do pojawiania się intensywnych emocji. Takie wydarzenia to np. rozstanie, śmierć bliskiej osoby, opuszczenie domu przez dorosłe dziecko, wyjazd bliskiego przyjaciela, problemy zdrowotne czy ważne zmiany w życiu zawodowym i sytuacji finansowej.
Warto pamiętać, że sytuacjami wywołującymi silne emocje są również wydarzenia pozytywne, jak awans, założenie rodziny czy przeprowadzka do wymarzonego domu. Tu również pojawia się ryzyko złamania abstynencji. Istotne mogą być także ważne wydarzenia dotyczące bliskich.
Osoba, która jest świadoma własnych czynników ryzyka, może zastosować różne strategie radzenia sobie z nimi. Jedną z takich strategii jest eliminacja, a więc usunięcie ze swojego otoczenia tego, co kojarzy się z alkoholem. Bywa to trudne, a czasem niemożliwe, np. ze względów finansowych. Eliminacja polega także na unikaniu osób i miejsc przywołujących wspomnienia picia. Niestety, niekiedy należy dokonać wyboru między daną znajomością, przyjaźnią czy inną relacją a wolnością od nałogu. Największe zagrożenie dla utrzymania abstynencji stanowią zwykle osoby, z którymi najczęściej się piło. W ramach eliminacji należy również unikać miejsc, które wywołują silne wspomnienia picia alkoholu.
Inną strategią jest minimalizacja, którą można stosować, gdy nie ma możliwości całkowitego wyeliminowania czynników ryzyka. Jeśli nie można zupełnie odciąć się od osoby wywołującej silne skojarzenia z uzależnieniem (np. znajomy z pracy), należy ograniczyć z nimi kontakt.
Jeszcze inną strategią jest przewartościowanie, które polega na próbie zmodyfikowania danej sytuacji tak, aby przestała kojarzyć się z uzależnieniem. Przykładowo, jeśli kojarzą się z nim spotkania ze znajomymi, można postarać się nadać im inny charakter. Po zakończeniu leczenia uzależnienia mogą one polegać np. na wspólnym rozwijaniu pasji. A jeśli z alkoholem silnie kojarzy się sobotni wieczór, warto zagospodarować ten czas na nowo, aby pojawiły się inne skojarzenia.
Każda decyzja ma znaczenie
Peter M. Monti, David B. Abrams, Ronald M. Kadden i Ned L. Cooney, autorzy książki Trening konstruktywnych zachowań, poświęcili cały rozdział tematowi tzw. decyzji pozornie nieistotnych. Piszą oni o tym, że duża liczba codziennych, zwykłych wyborów wydaje się nie być w żaden sposób powiązana z piciem, ponieważ nie polegają one na decydowaniu, czy sięgnąć po alkohol, czy też nie. Mimo to, te pozornie nieistotne decyzje mogą krok po kroku przybliżać osobę z uzależnieniem do przerwania abstynencji. Dużym zagrożeniem jest niezdawanie sobie sprawy z istnienia oraz konsekwencji tych codziennych wyborów. Kiedy więc dochodzi do nawrotu, osoba z uzależnieniem może myśleć, że jest zupełnie pozbawiona sprawczości oraz pokrzywdzona przez splot niekorzystnych wydarzeń. Takie osoby często myślą i mówią: Samoistnie znalazłem się w sytuacji zagrożenia i nie byłem w stanie nic na to poradzić
Zwykle już po fakcie łatwiej jest – wspólnie z terapeutą bądź nawet samodzielnie – dostrzec te wszystkie małe kroki i wybory, które doprowadziły do tego, że człowiek znów znalazł się w kryzysie uzależnienia. Jednak w trakcie procesu decyzyjnego może być to znacznie trudniejsze, ponieważ ciężko dostrzec związek pewnych wyborów z alkoholem.
Oto przykład pokazujący, w jaki sposób pozornie nieistotne decyzje mogą prowadzić do złamania abstynencji:
Pani X ukończyła program terapii uzależnień już jakiś czas temu. Nadal regularnie korzystała ze wsparcia wspólnoty AA. Miała poczucie, że radzi sobie bardzo dobrze. Jakiś czas temu była nawet na imprezie integracyjnej organizowanej przez jej firmę i pomimo że było tam dużo alkoholu, miała poczucie, iż w żaden sposób nie wpłynęło to na nią zachęcająco do spożywania alkoholu. Po tej imprezie nabrała poczucia, że „już nic nie może jej złamać”.
Tego dnia Panią X i jej męża miał odwiedzić jej brat z żoną. Bratowa niedawno miała imieniny. Wracając z pracy Pani X postanowiła wejść do pobliskiego sklepu osiedlowego (w którym dawniej bardzo często kupowała dla siebie alkohol) i kupić bratowej butelkę jej ulubionego wina. Po chwili namysłu postanowiła kupić jeszcze dwie butelki, żeby „mieć czym poczęstować gości”.
Tego dnia Pani X miała również wybrać się na cotygodniowe spotkanie wspólnoty AA. Postanowiła jednak w ramach wyjątku opuścić je, aby mieć więcej czasu na przygotowanie kolacji dla gości. Kiedy Pani X przyniosła do domu zakupy, mąż był bardzo zdziwiony. Wiedział przecież, że do tej pory jego żona wystrzegała się alkoholu w domu, nie częstowała nim gości ani nie kupowała go w prezencie. Mąż Pani X był zaniepokojony, ponieważ jako bliski osoby z uzależnieniem brał udział w spotkaniach dla rodzin organizowanych w ośrodku terapeutycznym i wiedział, że takie sytuacje mogą nieść ze sobą zagrożenie.
Pani X zdołała jednak uspokoić męża, w związku z czym spędzili wieczór przy butelce wina. Wszystko wydawało się być w porządku, ponieważ Pani X nie sięgnęła po alkohol ani tego dnia, ani w dniach następnych. Wkrótce normą stały się przyjęcia i spotkania w domu Państwa X, na których goście pili alkohol. Po jednym z takich przyjęć Pani X złamała abstynencję.
Osoba z powyższego przykładu nie planowała znów znaleźć się w kryzysie uzależnienia. Nie była świadoma, że podjęte przez nią małe decyzje – powrót do spotkań towarzyskich z alkoholem, kupowanie go w prezencie, zakupy w osiedlowym sklepie wywołującym skojarzenia – przybliżą ją do silnego pragnienia sięgnięcia po alkohol.
Co można zrobić, aby nie podejmować pozornie nieistotnych decyzji sprzyjających łamaniu abstynencji? Oto kilka wskazówek:
- istotne jest dokładne przemyślenie każdego dokonywanego wyboru – nawet jeśli nie wydaje się on powiązany z alkoholem. W uniknięciu zagrożenia pomocne będzie zastanowienie się nad konsekwencjami danej decyzji. Co może się stać, jeśli poświęcę czas na wybieranie alkoholu dla znajomych? Jak będę się czuł, gdy spędzę wieczór na deptaku, na którym kiedyś często piłem z przyjaciółmi? Jakie mogą być dla mnie konsekwencje zaniedbywania sportu i zainteresowań? Tego rodzaju analizy mogą wydawać się trudne i zniechęcające, jednak po pewnym czasie refleksja nad dokonywanymi wyborami staje się zwykle czymś naturalnym, niesprawiającym wysiłku;
- dokonując wyboru i analizując jego konsekwencje, warto wybierać rozwiązania, które są w jak najmniejszym stopniu ryzykowne. Celem powinno być minimalizowanie trudnych sytuacji. Jeśli jednak osoba z doświadczeniem uzależnienia z jakiegoś powodu dokona bardziej ryzykownego wyboru, powinna być tego świadoma i zaplanować, co zrobi, jeśli znajdzie się w sytuacji grożącej złamaniem abstynencji;
- warto rozpoznać własne, pozornie nieistotne, decyzje, a nawet spisać je na liście i regularnie ją aktualizować. Łatwiej unikać zagrażających sytuacji niż wycofywać się z nich, gdy już się w nich znalazło.
Edukacja w różnych formach
Podejmowanie działań edukacyjno-informacyjnych na temat sytuacji podwyższonego ryzyka w kontekście utrzymania abstynencji nadal ma sens. Warto także przeprowadzać stworzone przez specjalistów zajmujących się uzależnieniami kampanie skierowane do lokalnych społeczności. Tematyka możliwych zagrożeń może być przedstawiana na ulotkach, plakatach, a nawet billboardach. Warto wybrać różne formy przekazu, dostosowując je do realnego zapotrzebowania i charakteru grup odbiorców. Kampanie mogą mieć formę online.
Na terenie gminy mogą być również organizowane wykłady i spotkania ze specjalistami edukującymi na temat czynników ryzyka. Istotne może okazać się także organizowanie spotkań z osobami, które mają doświadczenie ponownego znalezienia się w kryzysie uzależnienia i chcą podzielić się tym, co doprowadziło do tej sytuacji.
Ciekawym pomysłem wydaje się również stworzenie miejsca (bądź przestrzeni wirtualnej), do którego mogą zgłosić się osoby z doświadczeniem uzależnienia, które na skutek kontaktu z wyzwalaczami odczuwają silne pragnienie sięgnięcia po alkohol. Proces zdrowienia z uzależnienia jest bardzo długi, a liczba potencjalnych czynników ryzyka ogromna. Warto prowadzić działania informacyjne, aby osoby, zwłaszcza świeżo po odbytej terapii uzależnień, wiedziały, gdzie takie miejsca się znajdują.
Maria Engler
Bibliografia:
Monti, P.M., Abrams, D.B., Kadden, R.M., Cooney, N.L., Trening Konstruktywnych Zachowań, Warszawa 2007.
Modrzyński, R., Psychoedukacja w terapii uzależnienia od alkoholu. Scenariusze zajęć, Warszawa 2020.