Spotkania AA można traktować jako prototyp leczenia grupowego, w którym osoby z podobnym problemem mogą się identyfikować, wspierać, konfrontować i uczyć od siebie nawzajem. Przekonanie, że człowiek zdrowieje w relacji z innymi ludźmi podobnymi do siebie ukształtowało późniejsze modele terapeutyczne, w tym popularne w Polsce: model Minnesota, pracę oparta na społeczności terapeutycznej czy podejście strategiczno-strukturalne Mellibrudy.
Kiedy w latach 30. XX wieku w USA powstało stowarzyszenie Anonimowych Alkoholików, wprowadziło do myślenia o pomocy osobom uzależnionym dwie rewolucyjne idee. Pierwsza: że nie jest ono moralną porażką, lecz chorobą. Druga: że kluczowym narzędziem zmiany może być grupa. Spotkania AA można traktować jako prototyp leczenia grupowego, w którym osoby z podobnym problemem mogą się identyfikować, wspierać, konfrontować i uczyć od siebie nawzajem. Przekonanie, że człowiek zdrowieje w relacji z innymi ludźmi podobnymi do siebie ukształtowało późniejsze modele terapeutyczne, w tym popularne w Polsce: model Minnesota, pracę oparta na społeczności terapeutycznej czy podejście strategiczno-strukturalne Mellibrudy. Obecnie w polskim lecznictwie uzależnień, zarówno na oddziałach jak i w ambulatoriach, standardem jest łączenie terapii grupowej i indywidualnej, przy czym większość sesji odbywa się w grupie.
Powody tego są różne. Część ma charakter pragmatyczny: terapia uzależnień jest procesem długotrwałym i obciążającym dla systemu ochrony zdrowia, a format grupowy pozwala obejmować opieką większą liczbę osób przy tych samych zasobach. Jednak sprowadzanie dominacji grup do ekonomii byłoby uproszczeniem. Mówi się, że uzależnienie to choroba całej rodziny: izoluje, niszczy więzi i obciąża cały system społeczny otaczający osobę uzależnioną. Właśnie dlatego leczenie potrzebuje środowiska, które uczy, jak te więzi stopniowo odbudowywać. Grupy terapeutyczne pozostają jednym z podstawowych narzędzi leczenia, ponieważ łączą efektywność organizacyjną z możliwością pracy nad tym, co w uzależnieniu kluczowe: odbudową relacji z innymi ludźmi.
Społeczne konsekwencje uzależnienia
Zmiany w funkcjonowaniu osoby uzależnionej można rozumieć jako stopniowe podporządkowywanie codziennego funkcjonowania substancji. Alkohol lub inne środki zaczynają pełnić funkcję głównego regulatora emocji i napięcia. Substancja stopniowo wypiera inne formy radzenia sobie, także te oparte na wsparciu społecznym. Z czasem ogranicza się także możliwość reagowania na innych i przyjmowania ich perspektywy. Następuje proces stopniowej izolacji, wycofywania się z kontaktów konfrontujących z problemem i utrzymywanie relacji głównie z osobami używającymi lub akceptującymi używanie. Te także mają najczęściej charakter powierzchowny, można by powiedzieć iluzoryczny.
Charakterystyczne jest rozchodzenie się sposobów widzenia rzeczywistości między osobą uzależnioną a jej bliskimi. Aby utrzymać spójny obraz siebie i sytuacji, stosuje ona rozbudowany system iluzji i zaprzeczeń. (Włodarczyk, 2020) Bliscy widzą jednak niedotrzymywane obietnice, zmiany nastroju, unikanie odpowiedzialności, niekonsekwencję. W rodzinie powstają dwa równoległe światy, oparte na odmiennych interpretacjach tych samych zdarzeń. To oddala członków rodziny od siebie, prowadzi do konfliktów lub niedomówień.
Osoba uzależniona najczęściej stara się utrzymać dotychczasowe role społeczne, zawodowe i rodzinne, jednocześnie ukrywając rozwijający się nałóg. Prowadzi to do stałej niespójności między deklaracjami a zachowaniem a także wewnęrznego poczucia „rozdwojonego ja”. Otoczenie musi nauczyć się funkcjonowania w warunkach niepewności. Uzależnienie wpływa więc nie tylko na osobę pijącą lub używającą. Wycofywanie się z relacji, utrata zdolności korzystania ze wsparcia innych i zniekształcony obraz świata niszczy więzi i zubaża repertuar zachowań niezbędnych do uczestnictwa w życiu społecznym.
Uzależnienie jako zaburzenie więzi
Można zastanawiać się czy trudności w obszarze relacji są nie tylko skutkiem uzależnienia, ale też jedną z jego przyczyn. Coraz więcej autorów wskazuje na wczesnodziecięce źródła podatności na uzależnienie, w szczególności w obszarze więzi. Badania stylów przywiązania osób uzależnionych potwierdzają, że istotnie częściej reprezentują one style pozabezpieczne. Mają też za sobą doświadczenia wczesnej przemocy, zaniedbania lub emocjonalnej niedostępności opiekunów (Schindler, 2019). Takie warunki rozwojowe ograniczają możliwość kształtowania się umiejętności samoregulacji, zdolności rozumienia własnych i cudzych stanów emocjonalnych oraz sięgania po wsparcie.
Psychodynamiczne modele uzależnienia, w tym ujęcie Philipa J. Floresa (2001), podkreślają rolę utrwalonych we wczesnym dzieciństwie wzorców relacyjnych. Często są one oparte o doświadczenie zależności jako ryzyka. Naturalne pragnienie bliskości budzi u tych osób wstyd, lęk i ambiwalencję. Wśród osób uzależnionych często pojawiają się postawy przeciwzależne: podkreślanie samowystarczalności, unikanie proszenia o pomoc, szybkie wycofywanie się z kontaktu, gdy pojawia się napięcie. Oczywiście nie oznacza to, że ich potrzeby relacyjne znikają; po prostu trudno im realizować je w adaptacyjny sposób.
Napięcie między potrzebą zależności a obroną przed nią jest w tym ujęciu jednym z kluczowych czynników podatności na używanie substancji, która zaczyna pełnić funkcję zastępczego obiektu przywiązania. Jest przewidywalna i dostępna, nie stawia wymagań. Daje natychmiastową ulgę, podczas gdy kontakt interpersonalny jest kojarzony z ryzykiem zranienia lub oceną. Można powiedzieć, że osoba uzależniona „wiąże się” z substancją, ponieważ obawia się związać z drugim człowiekiem. W ten sposób substancja staje się jednocześnie substytutem relacji interpersonalnych i przeszkodą w ich budowaniu. Choć w krótkiej perspektywie przynosi ulgę, długofalowo pogłębia trudności w regulowaniu emocji i utrzymywaniu więzi. Jak zauważa Rafał Kozielec, psychoterapeuta pracujący w Całodobowym Oddziale Odwykowym “Tramwajowa” wchodzącego w skład WOTUiW w Toruniu, relacyjne podłoże uzależnienia jest w praktyce klinicznej wyjątkowo widoczne: „Wielu pacjentów ma duże deficyty jeśli chodzi o zdolność do budowania więzi. Substancja bardzo często zastępuje im relacje. Dlatego kontakt w grupie jest tak potrzebny. Nie wyobrażam sobie pracy z osobami uzależnionymi bez choćby części prowadzonej w formie grupowej. Grupa daje poczucie bezpieczeństwa. Można się w niej zobaczyć, poczuć, że nie jestem ‘odmieńcem’ ani kimś zagrażającym społeczeństwu, tylko człowiekiem zmagającym się z podobnym problemem jak inni. Dzięki grupie można przekonać się, że kontakt może coś dawać, a nie tylko zabierać. Że można regulować emocje inaczej niż substancją, na przykład w rozmowie z ludźmi.”
Czynniki leczące w psychoterapii grupowej
Terapia grupowa tworzy uporządkowane środowisko sprzyjające uczeniu się nowych zachowań. Stały skład, jasno określone zasady, ramy czasowe i kontrakt terapeutyczny tworzą bezpieczną strukturę. Taki kontekst umożliwia rozwijanie kompetencji komunikacyjnych: mówienia o swoich potrzebach i granicach, reagowania na konflikt bez natychmiastowego wycofania czy agresji, przyjmowania informacji zwrotnej bez rozpadu obrazu siebie. Pozwala też testować alternatywne sposoby radzenia sobie z głodem i napięciem. Uczestnicy słyszą, jak inni poradzili sobie w trudnych sytuacjach, ćwiczą nowe strategie, obserwują konsekwencje decyzji podejmowanych przez współuczestników.
Systematycznej pracy podlegają w grupie zniekształcenia poznawcze charakterystyczne dla uzależnienia. Iluzje, racjonalizacje i zaprzeczenia w rodzinie pacjentów często pozostają nierozpoznane lub bezradnie znoszone. Grupa natomiast jednocześnie odzwierciedla je i konfrontuje. Inni uczestnicy rozumieją, ale i reagują na rozbieżności i minimalizowanie szkód. Dzięki temu możliwe staje się stopniowe odzyskiwanie wspólnego obrazu rzeczywistości, co jest warunkiem odbudowy zaufania, także poza terapią.
Jak mówi jedna z pacjentek uczestniczących: „ Jak człowiek wychodzi z czynnego nałogu i zaczyna terapię, na początku wszystko wypiera: straty, krzywdy, to, co zrobił innym. To naturalne, bo nikt nie chce zagłębiać się w coś, co tak boli. Ale w grupie nie da się tego długo unikać. Kiedy zaczęłam słyszeć historie innych i sama mówiłam o swoim życiu, już nie mogłam udawać, że tego nie ma. Grupa pokazuje to, czego w sobie nie chcesz zobaczyć. Nie pozwala uciec od wstydu, poczucia winy, straty. A jednocześnie dostajesz ogromne wsparcie. Nikt cię nie głaszcze po głowie, ale masz poczucie, że jedziecie na tym samym wózku. To bardzo cenne, bo w grupie ludzie wiedzą o tobie więcej niż ktokolwiek inny, a mimo to dostajesz akceptację i pomoc.”
Leczenie osłabionej zdolności do zależności wymaga doświadczenia zdrowego przwiązania. Grupa pozwala stopniowo odbudowywać to, czego nie zapewniły uczestnikom ich wczesne relacje: wiarę w możliwość oparcia się na innych bez lęku przed odrzuceniem, karą czy utratą autonomii. Dla wielu osób jest to pierwsza sytuacja, w której mogą regulować emocje w kontakcie, a nie poprzez unikanie.
Flores (2001) zwraca uwagę, że u wielu osób uzależnionych wstyd i konflikt między lękiem przed bliskością a silną potrzebą relacji jest trudny do udźwignięcia w kontakcie jeden na jeden. W grupie te emocje rozkładają się na wiele osób, dzięki czemu stają się bardziej znośne. Uczestnik nie musi polegać tylko na terapeucie, może korzystać z różnych reakcji i różnych stylów wsparcia obecnych w grupie. To zmniejsza napięcie związane z zależnością i pozwala stopniowo uczyć się rzeczy, które w indywidualnej relacji są zbyt zagrażające: proszenia o pomoc, wyrażania złości czy znoszenia wstydu. Różne osoby pełnią w grupie różne funkcje. Jedna reaguje empatycznie, inna klarownie konfrontuje, jeszcze inna daje przykład, jak radzić sobie w trudnych sytuacjach. Taka różnorodność zwiększa szansę, że pacjent doświadczy tego, czego wcześniej brakowało.
Grupa może pełnić funkcję bezpiecznej „bazy”, która pozwala eksplorować świat i własne stany przy jednoczesnym poczuciu, że nie jest się osamotnionym. Uczestnicy uczą się rozpoznawać, nazywać i tolerować uczucia, które dotąd wydawały im się nie do wytrzymania. Stopniowo rozwijają zdolność mentalizowania: rozumienia zarówno własnych, jak i cudzych stanów umysłu. Wzrasta zdolność do wzajemności i intymności, a relacje w grupie i poza nią stają się pełniejsze. Terapia grupowa nie tylko wspiera abstynencję. Przede wszystkim oferuje korektywne doświadczenia relacyjne, które wzmacniają strukturę osobowości i zapobiegają dalszym kryzysom i nawrotom. Pacjenci przestają polegać na substancji jako regulatorze emocji, a relacje – wcześniej źródło lęku – stają się realnym zasobem wspierającym zmianę.
Ograniczenia i wyzwania
Badania potwierdzają, że terapia grupowa jest skuteczna w leczeniu uzależnień, choć efekty (mierzone przede wszystkim wskaźnikiem utrzymania abstynencji) mają zwykle małą do umiarkowanej wielkości siłę (Lo Coco et al., 2019). Jest to wynik spójny z omawianą złożonością leczenia uzależnienia. Odpowiada za niego trwałość behawioralnych nawyków, neurofizjologiczne zmiany związane z używaniem i współwystępowanie innych zaburzeń zdrowia psychicznego. Podłożem tego wszystkiego najczęściej są jednak trudności, które poprzedzają rozwinięcie uzależnienia.
Dane te raczej wzmacniają niż podważają znaczenie podejścia grupowego. Osobom z problemem uzależnienia potrzebna jest terapia długotrwała, intensywna i osadzona w relacji, a więc zgodna z możliwościami, jakie daje grupa. Skuteczność zależy jednak od warunków prowadzenia leczenia. Wysokie ryzyko nawrotów, drop‑outów i zjawisk antygrupowych sprawia, że kompetencje zespołów terapeutycznych są kluczowe. Niezbędne jest rozumienie dynamiki grupowej oraz umiejętność pracy z postawami przeciwzależnymi i nierzadko wątłą motywacją.
Jak podkreśla Kozielec, w pracy grupowej z osobami uzależnionymi szczególnym wyzwaniem jest sztywność i nadmierna krytyczność grupy na początku procesu. „Pacjenci przychodzą do nas z ogromnym lękiem i potrzebą kontroli. Często próbują trzymać się zasad kurczowo. Grupa potrafi wtedy stać się zbyt wymagająca albo zbyt krytyczna.” Dodaje, że to wymaga wysokich kompetencji prowadzących: „Rolą terapeuty jest pilnowanie procesu grupy jako całości. Jeśli zaczyna sztywnieć, trzeba modelować zachowania zdrowego dorosłego, pokazać, że można być w zasadach, ale też zachować elastyczność. Uczestnicy dopiero odkrywają, że można regulować emocje inaczej niż przez substancję. Ale zanim to się stanie, łatwo im wejść w pozycję okrutnego sędziego wobec siebie i innych. Dlatego tak ważne jest, by terapeuta reagował, zanim grupa stanie się zbyt bezwzględna.”
Ograniczona możliwość wpływu na skład grupy.
W wielu ośrodkach realny wpływ na skład grupy bywa ograniczony. Heterogeniczne grupy osób po traumach, z zaburzeniami osobowości i złożonymi potrzebami terapeutycznymi bywają trudne do utrzymania. Dyskusyjna pozostaje także kwestia abstynencji jako warunku terapii. Dla części osób spełnienie tego kryterium jest na początku leczenia niemożliwe, co może wykluczać je z udziału w terapii jeszcze zanim zdążą rozpocząć proces zmiany. Z drugiej strony, nawroty jednego z uczestników mogą działać demotywująco na pozostałych członków grupy. W takich sytuacjach warto rozważyć rozpoczęcie terapii indywidualnej zanim dana osoba będzie gotowa do pracy w grupie.
Zmiana systemu kształcenia i wprowadzenie specjalizacji w dziedzinie psychoterapii uzależnień to krok, który ma szansę realnie podnieść standard przygotowania klinicznego. Szersze, bardziej zintegrowane podejście daje terapeutom większą swobodę w dostrzeganiu i pracy ze złożoną dynamiką grupową. Dzięki temu mogą pełniej wykorzystywać potencjał grupy i świadomie wspierać korektywne doświadczenia emocjonalne. W dobrze poprowadzonej grupie proces interpersonalny staje się jednym z najważniejszych czynników leczących i może decydować o trwałości zmian.
Aleksandra Przybora-Konopczyńska
Bibliografia:
Flores, P. J. (2001). Addiction as an attachment disorder: Implications for group therapy. International Journal of Group Psychotherapy, 51(1), 63–81. https://doi.org/10.1521/ijgp.51.1.63.49730
Lo Coco, G., Melchiori, F., Oieni, V., Infurna, M. R., Strauss, B., Schwartze, D., Rosendahl, J., & Gullo, S. (2019). Group treatment for substance use disorder in adults: A systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials. Journal of Substance Abuse Treatment, 99, 104–116. https://doi.org/10.1016/j.jsat.2019.01.016
Schindler, A. (2019). Attachment and substance use disorders: Theoretical models, empirical evidence, and implications for treatment. Frontiers in Psychiatry, 10, 646. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00646
Włodarczyk, E. (2020). Zaburzenia związane z używaniem alkoholu – obraz i możliwości pomocy. W H. Karaszewska (red.), Człowiek w pułapce problemów: Psychospołeczne problemy jednostki oraz instytucjonalne i pozainstytucjonalne sposoby ich rozwiązania (ss. 31–57). Wydawnictwo Naukowe UAM.