Badania pokazują, że pracownicy medyczni zatrudnieni w szpitalach, do których zgłaszają się kobiety doznające przemocy, koncentrują się na doraźnej pomocy i zabezpieczeniu obrażeń fizycznych, ewentualnie przekierowują na policję. A powinni po prostu uruchomić procedurę Niebieskie Karty – podkreśla Katarzyna Łukowska, zastępca dyrektora KCPU. – Dlatego zachęcam samorządy, żeby upowszechniały naszą kampanię „Lekarzu reaguj na przemoc”, której celem jest dostarczenie medykom aktualnej wiedzy na temat problematyki przemocy domowej oraz zmotywowanie ich do podejmowania tego tematu z pacjentami.
Raport NIK zwraca uwagę na bardzo małą aktywność ochrony zdrowia w zakresie uruchomionych procedur Niebieskie Karty. Zdaniem NIK „może to wskazywać na brak ich zaangażowania w rozpoznawanie przypadków przemocy domowej”. Czy tak właśnie jest?
Zacznijmy od tego, że nie da się zbudować dobrze działającego systemu reagowania bez udziału lekarzy, ponieważ to oni mogą zobaczyć pierwsze sygnały świadczące o przemocy. Wiele ofiar nie zgłosi się na policję czy do psychologa, ale przyjdzie do lekarza w związku z dolegliwościami. Albo będą to bezpośrednie konsekwencje doznanej przemocy fizycznej – na przykład zwichnięcia, złamania – albo zaburzenia zdrowia somatycznego lub psychicznego w wyniku długotrwałej traumy. Przemoc domowa jest szczególnym rodzajem zagrożenia dla zdrowia ze względu na swoją powtarzalność, ciągłość.
Naprawdę należy przekonywać lekarzy do istnienia związku między przemocą a zdrowiem? Ich rolę widać szczególnie wyraźnie w przypadku przemocy wobec dzieci, zwłaszcza tych małych, które nie są jeszcze w żłobkach czy przedszkolach. Przemoc wobec nich może zauważyć tylko inny dorosły – sąsiad, ktoś z rodziny albo lekarz lub pielęgniarka…
…O ile rodzic przychodzi z dzieckiem do ośrodka zdrowia. Tak, mam poczucie, że trzeba nie tylko pokazywać lekarzom, że mają obowiązek prawny, aby reagować, ale także moralny i zawodowy, związany z misją leczenia i pomagania. KCPU zleciło badania jakościowe, których celem była identyfikacja barier w rozpoznawaniu przemocy domowej przez pracowników ochrony zdrowia. Część badanych uważa, że przemoc nie należy do ich kompetencji, że powinny się tym zajmować służby społeczne, policja, wymiar sprawiedliwości, OPS, ale nie oni. Zacytuję tutaj jedną z takich wypowiedzi, jednocześnie dziękując wszystkim, którzy wzięli udział w tym bardzo ważnym badaniu: „Jako lekarze rodzinni w POZ-ie wiele nie możemy zrobić. Jest to bardziej problem psychologiczny, prawny i formalny niż medyczny. Z mojego punktu widzenia oczywiście. W ogóle szpital nie zajmuje się przemocą. W ogóle to jest jakby poza. W mojej opinii to jest tylko działka psychiatrii. Nie spotkałem się z sytuacją, żeby wychodziło to poza inne działy medycyny”.
A powinno. Nie będzie przesady w tym, co powiem – jedno odpowiednie pytanie zadane w gabinecie może zatrzymać przemoc domową. W sprawie zaangażowania lekarzy jest zatem jeszcze dużo do zrobienia. W 2013 roku w PARPA (Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych; poprzednik KCPU – przyp. red.) zrobiliśmy badanie postaw i kompetencji członków grup roboczych: policji, pomocy społecznej, kuratorów, przedstawicieli oświaty, ochrony zdrowia oraz gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych. Badanie objęło prawie 700 osób. Najsłabiej wypadła ochrona zdrowia – jej przedstawiciele prezentowali najmniej pozytywne postawy wobec przemocy i najsłabiej wypadli w pomiarze wszystkich trzech składowych: wiedzy psychologicznej, wiedzy prawnej i kontaktu z klientem. W cytowanych już tutaj badaniach jakościowych, które zleciło KCPU, pracownicy ochrony zdrowia zwracali uwagę na brak kompetencji w rozpoznawaniu sygnałów świadczących o przemocy, sposobie rozmawiania czy ofercie pomocy.
Gabinet lekarski to przestrzeń, w której pacjent może się czuć bezpiecznie, a specyficzny kontekst spotkania – pomagający lekarz i potrzebujący pacjent – może ułatwiać dzielenie się problemami. Dlatego może to być miejsce, w którym uzyska się pomoc.
Tak, to powinno być takie miejsce. Przemoc domowa to czynnik znaczący dla wielu chorób i dolegliwości. Z badań, które robiłam we współpracy z SWPS na zlecenie Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej, kobiety doznające przemocy oceniały swój ogólny stan zdrowia jako przeciętny, a najczęściej skarżyły się na częste bóle brzucha (80 proc. wskazań), częste bóle głowy (77 proc.), trudności z zasypianiem albo wybudzanie się w nocy (71 proc.). Połowa doświadczała kołatania serca[i]1. Standardem powinny być rutynowe pytania o przemoc oraz znajomość objawów i dolegliwości mogących świadczyć o występowaniu przemocy, zwłaszcza jeśli zgłaszane dolegliwości mają podłoże psychosomatyczne. W przypadku zaburzeń o charakterze psychicznym bezwzględnie należy badać wpływ kontekstu zewnętrznego, czyli sytuacji rodzinnej i pracy zawodowej, bo ta ostatnia też może być źródłem stresu objawiającego się somatycznie.
Ale czy pacjenci nie będą reagowali agresją lub oporem na takie pytania? Lekarze mogą się tego obawiać i w efekcie nie podejmować tego tematu.
Wiele badań wskazuje na to, że pacjentki w większości akceptują pytania o doświadczenie przemocy pod warunkiem, że są one zadawane w sposób taktowny. Warto też wyjaśnić, że to standardowa procedura. Średnio od 35 proc. do nawet 99 proc. kobiet, zarówno doznających przemocy, jak i tych bez tego rodzaju doświadczeń, akceptuje pytania przesiewowe2. Światowa Organizacja Zdrowia i wiele towarzystw medycznych zaleca rutynowe pytania o przemoc. Inne ciekawe badania jakościowe opublikowane w British Journal of General Practice3 wskazały, że pacjentki są bardziej gotowe do ujawniania przemocy, jeśli mają zaufanie do lekarzy i nie są przez nich oceniane. Szczególnie korzystnie wypowiadały się na temat lekarzy rodzinnych i ginekologów, gorzej wypadały oddziały ratunkowe.
A jak, twoim zdaniem, samorządy mogą wspomóc lekarzy w reagowaniu na przemoc?
Jest kilka takich zadań. Na pewno można ich wesprzeć proponując szkolenia z zakresu rozpoznawania sygnałów przemocy i procedur prawnych. Procedury wydają mi się szczególnie istotne – to takie omówienie krok po kroku tego, co należy robić w sytuacji podejrzenia przemocy, jaka jest szybka ścieżka kontaktu z lokalnymi służbami, jak policja czy pomoc społeczna. Do kogo z lokalnych służb może zadzwonić lekarz, żeby skonsultować swoje działania od strony procedur. Warto umówić się z szefem danego POZ i tam zorganizować takie szkolenie lub spotkać się online. Lekarze są zwykle zajęci, dlatego nie ma sensu oczekiwać, że wszyscy z danej placówki wezmą udział w szkoleniu. Ale nawet jeśli będzie to kilkoro lekarzy i pielęgniarek, warto zrobić kilka takich spotkań w małych grupach. Jestem przekonana, że łatwiej włączyć lekarzy w system przeciwdziałania przemocy z poziomu lokalnego niż centralnego, ponieważ to tu są dostępne konkretne służby i zasoby. Drugi obszar to wyposażenie placówek w materiały edukacyjne – zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów. Pacjenci w poczekalniach mogą choćby z nudów wziąć do ręki broszurę czy ulotkę o przemocy, a plakat wiszący w gabinecie może ich zachęcić do opowiedzenia o swojej sytuacji. Uważam, że każda rozmowa dotycząca przemocy w domu powinna, poza uruchomieniem interwencji, zakończyć się przekazaniem pacjentowi choćby ulotki lub broszury z najważniejszymi informacjami – czym jest przemoc, jaki ma wpływ na zdrowie, gdzie szukać pomocy i czym jest procedura Niebieskie Karty. Pacjent może nie zapamiętać wszystkiego, co lekarz mu przekaże, a i lekarz nie ma też zwykle czasu, żeby opowiedzieć o wszystkich aspektach dotyczących przemocy, dlatego takie materiały uzupełniają rozmowę. Oczywiście muszą być napisane prostym językiem, żeby były zrozumiałe dla każdego, niezależnie od wieku i poziomu wykształcenia. Można po prostu powiedzieć: Nasza dzisiejsza rozmowa to bardzo ważny krok w kierunku zmiany pani sytuacji i zatrzymania przemocy. W tej ulotce znajdzie pani więcej informacji o tym, czym jest przemoc, jak można się chronić i gdzie szukać wsparcia. Proszę ją na spokojnie przeczytać w domu. Gdyby pani potrzebowała kolejnej rozmowy ze mną, proszę się umówić na wizytę.
Samorządy mogą same przygotować takie materiały lub dokonać zakupu po wcześniejszym upewnieniu się, że zawarte tam treści są aktualne. Jako przewodniczący miejskiej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych dostaję mnóstwo ofert wydawniczych, lecz zanim zakupimy dla naszego samorządu jakiekolwiek materiały, sprawdzam ich zawartość, bo zdarzyły się i takie publikacje, które omawiały nieaktualne przepisy prawne.
Zawsze ostrzegam, żeby przed zamówieniem tysiąca sztuk przeczytać jeden egzemplarz. Bywa, że samorządy skuszone atrakcyjną ceną kupują i dystrybuują ulotki lub broszury o słabej merytorycznie treści, a nawet takie z informacjami nieaktualnymi pod względem prawnym.
Samorządy mogą także skorzystać z kampanii KCPU „Lekarzu reaguj na przemoc”. [www.lekarzureagujnaprzemoc] i promować ją wśród swoich lekarzy w gminie i mieście.
Jej celem jest dostarczenie lekarzom aktualnej wiedzy na temat problematyki przemocy domowej oraz zmotywowanie ich do podejmowania tego tematu z pacjentami i – jeśli istnieje podejrzenie – do uruchamiania pomocy i interwencji. Bardzo zachęcam samorządy, żeby upowszechniały naszą stronę w swoich mediach społecznościowych, na urzędowych stronach www, ale także w swoich przychodniach POZ i szpitalach. Badania pokazują, że pracownicy medyczni zatrudnieni w szpitalach, do których zgłaszają się kobiety doznające przemocy, koncentrują się jedynie na doraźnej pomocy i zabezpieczeniu obrażeń fizycznych, ewentualnie przekierowują na policję. A powinni po prostu uruchomić procedurę Niebieskie Karty, czyli system lokalnej pomocy. Tymczasem lekarze mówią, że nie znają przepisów prawnych i procedur.
W pierwszej edycji kampanii, dekadę temu, PARPA przygotowała film ilustrujący rozmowę lekarza z pacjentką doznającą przemocy. W tej edycji kampanii też jest taki film?
Tak. Uważam, że takie filmowe przedstawienie rozmowy to ważna metoda uczenia. Zamiast przeczytać dialog w książce, można go obejrzeć na filmie. Obraz i dźwięk angażują więcej zmysłów niż tekst czy wykład, co czyni naukę ciekawszą i bardziej przystępną. Łatwiej naśladować lekarza, którego widzimy na ekranie, bo zachodzi tutaj zjawisko modelowania. A dodatkowo film działa na emocje i pozwala widzowi – czyli lekarzowi – „towarzyszyć” w bezpiecznych warunkach trudnej rozmowie o przemocy, widocznej na monitorze. W filmie przygotowanym na potrzeby kampanii rozmowa jest prowadzona z wykorzystaniem metody dialogu motywującego, a sceny są uzupełnione komentarzami i planszami dotyczącymi stosowania procedur prawnych.
W jaki sposób lekarze dowiedzą się o kampanii?
Podmiot, który jest jej realizatorem, czyli Studio Profilaktyki Społecznej z Krakowa wyśle informacje o kampanii do poradni podstawowej opieki zdrowotnej oraz właśnie do samorządów. Natomiast samorządy mogą wspierać te działania tak, jak wcześniej proponowałam – organizując szkolenia i przekazując materiały edukacyjne i dla lekarzy, i dla pacjentów.
Z Katarzyną Łukowską rozmawiał Sylwester Lewandowski, przewodniczący Zespołu Ekspertów ds. Lokalnych i Regionalnych Programów Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomanii przy KCPU.
- Bedyńska S, Sędek G, Łukowska K i wsp. Ewaluacja lokalnego systemu przeciwdziałania przemocy w rodzinie – doświadczenia dotyczące sposobów pomagania i nasilenia stresu pourazowego (PTSD) z perspektywy osób dotkniętych przemocą w rodzinie. Raport z badania, SWPS, Warszawa 2013. ↩︎
- Feder G., Ramsey J., Dunne D., et al. How far does screening women for domestic (partner) violence in different healthcare settings meet criteria for a screening programme? Systematic reviews of nine UK National Screening Committee Criteria. Health Technol Assess 2009, 13(16), s. 1–113. ↩︎
- Boyle A., Jones P.B., The acceptibility of routine inquiry about domestic violence towards women: a survey in three healthcare settings. British Journal of General Practice, 2006, 56(525), s. 258–261. ↩︎