Celem terapii psychodynamicznej nie jest szybkie uzyskanie abstynencji, lecz przebudowa wewnętrznych, skomplikowanych, wzajemnie na siebie wpływających wzorców reakcji. Abstynencja jest konieczna, by ten proces mógł się rozpocząć, ale nie jest celem samym w sobie – wyjaśnia Bożena Maciek-Haściło, psycholożka, psychoterapeutka, kierowniczka Szkoły Psychoterapii Osób z Problemem Uzależnienia w Laboratorium Psychoedukacji oraz Poradni Leczenia Uzależnień i Współuzależnienia w Śremie.
Jakie są założenia terapii psychodynamicznej?
Najpierw zaznaczmy, że ta terapia wywodzi się z tradycji psychoanalitycznej, ale w jej współczesnym ujęciu (które jest mi bliskie) akcent przesunął się z interpretacji zachowań pacjenta w stronę jego doświadczenia tego, co się pojawia w relacji terapeutycznej. Centrum procesu terapeutycznego staje się więc doświadczenie więzi między pacjentem a terapeutą. Dlatego w pracy zawodowej często odwołuję się do teorii relacji z obiektem oraz teorii przywiązania, a także do współczesnej neuropsychologii afektu, zwłaszcza do dokonań w tym zakresie Allana Schore’a (amerykańskiego neuropsychologa – przyp. red.). Te podejścia – zbadane pod względem efektywności – stosuję od wielu lat w terapii osób z problemem uzależnienia.
W terapii psychodynamicznej zakładamy, że aktualne doświadczenia pacjenta są w dużym stopniu powtórzeniem wczesnych, często nieuświadomionych wzorców relacyjnych. To właśnie one – ukształtowane w okresie, gdy rozwijał się mózg – stanowią matrycę, zgodnie z którą wchodzimy potem w relacje, realizujemy potrzeby, regulujemy emocje. Celem terapii – indywidualnej czy grupowej – jest jednak nie tyle „rozumienie” przeszłości i jej „przerabianie”, ile doświadczanie tych wzorców i ich korekta, rozpoznawanie własnych reakcji, emocji, potrzeb oraz ich wyrażanie w relacjach. W pracy z osobami z uzależnieniem – od substancji psychoaktywnych czy zachowań kompulsywnych – chodzi przede wszystkim o stworzenie bezpiecznej przestrzeni, w której pacjenci mogą doświadczyć redukcji lęku, regulacji bolesnych emocji i współobecności. Zbudowanie takiej przestrzeni terapeutycznej jest niezbędne dla procesu zmiany, dlatego że – najczęściej – mało bezpieczny system przywiązania naszych pacjentów wycofuje ich z relacji, skazując na samotność i izolację, zaś doświadczenie bezpiecznej więzi staje się fundamentem zmiany i procesu zdrowienia.
Czy terapia uzależnień zawsze ma kontekst psychodynamiczny?
Tak, jeśli rozumiemy ją w duchu teorii więzi. Philip Flores (amerykański psycholog – przyp. red.) wskazuje, że uzależnienie jest próbą samoregulacji w warunkach braku emocjonalnego bezpieczeństwa i osamotnienia. Traumatyczne doświadczenia z dzieciństwa – zaniedbanie, przemoc, emocjonalna niedostępność opiekunów – zakłócają rozwój zdolności do samoregulacji i rozumienia własnych reakcji oraz sięgania po pomoc, a przede wszystkim – kierowania się w stronę innych ludzi. Substancja lub zachowanie kompulsywne stają się wtedy substytutem figury przywiązania, czyli kogoś bliskiego, rodzica lub opiekuna, a więc czymś, co koi, stabilizuje, daje złudne poczucie bezpieczeństwa i wpływu. Wielu pacjentów mówi: „kiedy piję, czuję się sobą” albo: „alkohol mnie chroni”. Używanie substancji, a w konsekwencji uzależnienie, zaspokaja – w efekcie wielu traumatycznych doświadczeń relacyjnych – potrzebę bliskości, a samotność w relacjach z ludźmi staje się podstawowym doświadczeniem osób z problemem uzależnienia.
Czy nie ryzykują one wówczas utratą całkowitej kontroli nad piciem czy używaniem?
Dla wielu osób łatwiejsze i bezpieczniejsze jest kontrolowanie używania substancji niż relacji z ludźmi. Zbliżanie się do innych, odsłanianie, rozpoznawanie potrzeb, odkrywanie, czym jest więź, uruchamia w nich nieświadamiane dotąd lęki i doświadczenie dezorganizacji wraz z dotychczasowymi sposobami radzenia sobie. Używanie staje się próbą – bo ostatecznie jest to nieskuteczne – kontrolowania reakcji, które wydają się nie do zniesienia.
Jaki jest więc kluczowy aspekt relacji psychodynamicznej w terapii uzależnień?
Relacja między ludźmi jest emocjonalnym i neurobiologicznym doświadczeniem. Badania wskazują, że to, co dzieje się między terapeutą a pacjentem ma nie tylko potencjał modyfikowania wzorców regulacji emocji. Głębokie doświadczanie więzi zmienia neuroplastyczność mózgu, co z kolei obniża dynamikę objawu, jakim jest uzależnienie, i osłabia uporczywe pragnienie używania. Terapia staje się przestrzenią, w której pacjent może doświadczyć emocjonalnej spójności i „bycia utrzymanym” w relacji, mimo doświadczania napięcia czy ujawniających się bolesnych uczuć wstydu czy winy. Pacjent uczy się odczuwać i wyrażać swoje emocje w obecności drugiej osoby – zamiast je tłumić lub rozładowywać czy regulować substancjami. Tak rozumiana terapia psychodynamiczna jest procesem doświadczeniowym. I, jak mówi Daniel Stern (amerykański psychiatra i psychoanalityk – przyp. red.), opiera się na „chwilach spotkania”. W tych mikrodoświadczeniach relacyjnych dokonuje się głęboka zmiana, leżąca u podstaw występujących objawów.
I to się sprawdza?
Tak, choć nie natychmiast. Proces terapii często trwa długo. Celem terapii nie jest szybkie uzyskanie abstynencji, lecz przebudowa tych wewnętrznych, skomplikowanych, wzajemnie na siebie wpływających wzorców reakcji. Abstynencja jest konieczna, by ten proces mógł się rozpocząć, ale nie jest celem samym w sobie. Zmiana dokonuje się w miarę stabilizowania się układu nerwowego w przewidywalnym, bezpiecznym procesie. Z mojego doświadczenia wynika, że pacjenci, którzy uzyskują emocjonalną stabilizację w relacji terapeutycznej, osiągają trwałe efekty – również w kwestii abstynencji.
Można mówić o sukcesach w kontekście terapii zorientowanej psychodynamicznie?
Zdecydowanie tak. Od lat integruję różne podejścia terapeutyczne, personalizując sposób pracy do potrzeb konkretnego pacjenta, jednak myślenie psychodynamiczne – relacyjne i oparte na emocjach – pozostaje dla mnie kluczowe. To ono pozwala rozumieć pacjenta nie tylko przez pryzmat objawów, ale przez jego historię, bolesne doświadczenia, ich skutki, wypracowane sposoby radzenia sobie z nimi i pomaganie w odzyskiwaniu zaufania do własnych reakcji, emocji i samostanowienia, co – jak mówią najnowsze badania – stanowi jeden z głównych celów osób borykających się z problemem używania i uzależnienia.
Zachęca pani innych terapeutów do realizowania tego podejścia?
Rozwijam ten model rozumienia uzależnienia i terapeutycznej strategii od wielu lat. W Laboratorium Psychoedukacji działa Szkoła Psychoterapii Osób z Problemem Uzależnienia – to dwuletnie szkolenie dla specjalistów uzależnień i psychoterapeutów będzie miało już siódmą edycję. Prowadzę również szkolenia poza Laboratorium. Udzielam się też publicznie na łamach pism i portali społecznościowych, przedstawiałam również podejście psychodynamiczne podczas międzynarodowych i krajowych konferencji współorganizowanych przez KCPU. Dwa lata temu, podczas jednej z sesji mówiłam o terapii psychodynamicznej w kontekście grup terapeutycznych. Dzięki wsparciu KCPU dla Pracowni Motywacji i Zmian w Poznaniu, gdzie można uzyskać pomoc terapeutyczną od zespołu psychoterapeutów, specjalizujących się w różnych podejściach (przy Polskim Towarzystwie Integracji Psychoterapii działa Sekcja Psychoterapii Uzależnień, która zrzesza psychoterapeutów różnych nurtów) współtworzyłam kilka lat temu projekt, którego celem było właśnie poszerzenie kompetencji prowadzenia grupowej terapii w modelu interpersonalnym, integrującym założenia podejścia psychodynamicznego i humanistyczno-doświadczeniowego – wzięło w nim udział 130 psychoterapeutów.
Dlaczego myślenie psychodynamiczne jest tak istotne?
Dlatego, że wiąże współczesną wiedzę o mózgu, znaczeniu emocji i przywiązania. Dzięki badaniom wiemy dziś, że trauma relacyjna i uzależnienie mają wspólne ścieżki neuronalne. Myślenie psychodynamiczne osadzone w realiach współczesnej neurobiologii wskazuje nam, że zmiana psychoterapeutyczna nie jest abstrakcyjnym procesem, lecz realną reorganizacją mózgu, powiązaną z rekonstrukcją bezpiecznej więzi. Wpisujemy się tutaj w zmianę klasyfikacji chorób, która ukazuje rozumienie uzależnienia i zmiany na kontinuum, a nie w jednoznacznej likwidacji objawu. Tu kontrowersje budzi czasem sprawa abstynencji pacjentów. Byliśmy kiedyś uczeni, że abstynencja jest niezbędna dla podjęcia terapii. Dziś ta perspektywa się zmienia.
Jak?
Widzimy, że dla części pacjentów osiągnięcie abstynencji bez przepracowania traum relacyjnych jest niemożliwe, a nawet jeśli się to udaje, obarczone jest cierpieniem, chaosem w życiu, częstymi porażkami. Substancja pełni funkcję ochronną przed emocjonalnym bólem – zanim pacjent będzie w stanie oprzeć się na relacji terapeutycznej, będzie korzystał z tego, co dotąd pomagało mu w regulacji napięcia. To w tym miejscu pojawiają się potoczne określenia o zamianie jednego uzależnienia na drugie. W terapii psychodynamicznej obejmujemy cały ten proces. Nie oznacza to oczywiście przyzwolenia na używanie, ale raczej rozumienie jego dynamiki: terapia i abstynencja wzajemnie się wspierają. Jak pokazują doświadczenia Floresa czy Schore’a, a także to, co obserwuję w mojej klinicznej praktyce realizowanej w Warszawie i w przychodni, którą prowadzę w Śremie, pacjent stopniowo rozwija zdolność do samoregulacji i w konsekwencji osiąga trwałą abstynencję – często już po kilku miesiącach. To jest proces, a nie warunek wstępny.